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联用微卡方案治疗难治性肺结核27例疗效观察关键词 结核　药物疗法　微卡 资料与方法 病例选择标准：①复治患者接受过WHO推荐的标准复治方案2SHRZE／1HRZE／5HRE(含全程隔日用)痰涂片抗酸杆菌仍阳性者。②无尘肺、糖尿病、精神病、妊娠等并发症，且心、肝、肾功能正常者。③年龄19~66岁。 病例来源病史：符合选择标准31例，因故中途退组4例，资料完整者27例。其中男23例，女4例。年龄19~30岁4例，31~45岁16例，46~60岁6例，61岁以上1例，中位年龄42岁。肺结核病史2~5年6例，6-10年10例，11~15年7例，16年以上4例。 症状：发热9例(33%)；咳嗽27例(100%)；咳痰24例(89%)；咯血6例(22%)；盗汗4例(15%)。 病型及病灶范围：慢性纤维空洞型肺结核4例；浸润型肺结核23例，其中合并空洞10例。病灶范围在4个肺野以下者14例，超过4个肺野者13例。 痰菌及既往抗痨史：27例痰涂片抗酸杆菌均阳性，其中23例有过不规则抗痨史，均用过INH、RFP、PZA、EMB、SM等药物。 治疗方案：3DThOZ／9DThO+微卡6~12个月。帕司烟肼(D)每日0．9g，分3次服。丙硫异烟胺(Th)每日0.6g，分3次服。氧氟沙星(O)每日0．6g，分3次服。吡嗪酰胺(Z)每日1.5顿服。微卡于化疗第2周末开始，每2周1次，首次0．1mg，以后每次0．5mg，灭菌注射用水1ml溶解后左右臀部交替作深部肌肉注射，注射后观察30分钟以上。如痰菌在6个月后阴转，则停用微卡，否则延用至疗程结束。所有病例在治疗全程加用保肝药，并根据病情对咯血量较大者，咳脓痰者辅以一定的对症、支持治疗。 管理：所有病例一律采用全程管理，在化疗前，对患者及有关家属进行有针对性健康强化教育，以争取患者及其家庭的全力支持与配合。每月取药、查肝肾功能、查痰(3个标本)各1次。满3、6、9，12个月各拍胸片1张。根据病人居住地分布由县、乡、村三级防痨人员分工协作就近管理(定期督促取药、复查等)，确保病人全程治疗。 疗效观察：①用药满3、6、9、12个月痰菌阴转率的观察。②症状改善判断标准：发热，体温1周内降为正常者为显效，2周内降为正常者为有效。咳嗽、咳痰、咯血2周内消失者为显效，3~4周内消失者为有效。盗汗3周内消失者为显效，4周内消失者为有效。③病灶变化：病灶范围吸收达2／3以上者为明显吸收，吸收在1／3~2／3者为有效吸收，吸收不足1／3者为无变化；空洞直径缩小大于原直径1／2者为闭合明显，空洞直径缩小不足原直径1／2者为无明显变化；病灶范围扩大或新增空洞者为恶化。 结 果 痰菌阴转情况：经上方案治管3个月后8例阴转，阴转率29.6％。6个月后15例阴转，阴转率55％。9个月后18例阴转，阴转率66．7％。满疗程12个月后20例阴转，阴转率74％。治疗期除4列因经济原因中断治疗退组外，余27例无外迁死亡等情况。 症状改善情况：发热9例，显效6例，有效3例，总有效率100％。咳嗽27例，显效22例，有效3例，总有效率92．6％。咳痰24例，显效16例，有效6例，总有效率91．7％。咯血6例，显效4例，有效1例，总有效率83．3％。27例患者症状缓解率92．6％。 病灶变化：27例完成疗程后，病灶明显吸收者15例，有效吸收者10例，无变化者2例，吸收好转率92．6％，明显吸收率55．6％；空洞完全闭合者3例(?21.4%?)，明显闭合者6例(42.9%)，无明显变化者5例(35．7%)。 不良反应：27例治疗过程中，有1例出现四肢关节痛，予阿司匹林口服后一周内缓解，关节痛发生率3．7％。有2例服药后出现恶心、腹痛之胃肠反应，予西米替丁等护胃治疗后消失，胃肠反应率?7．4％?。有3例出现谷丙转氨酶升高(80~160U/L)，予强力宁静滴等加强保肝治疗后，肝功能在7~10之内恢复正常，继续治疗未再出现肝功能异常，肝功能异常反应率11．1％。有2例注射微卡者局部出现硬结，经局部热敷后硬结于2周内消退，不良反应率7.4％。 停药后随访结果：20例痰菌阴转病人停药后随访观察2年，仅1例痰菌复阳，复阳率为5%。 讨 论 经过标准复治方案治疗失败的病例大多对INH、RFP等一线药产生耐药，该类病人的原则上应选用以前未用过且与一线药无交叉耐药性之二线药联用，而帕司烟肼，丙硫异烟胺、氧氟沙星与一线药多无交叉耐药，临床药理试验证实对结核分枝杆菌皆有较强杀菌或抑菌作用[1]。 吡嗪酰胺作为一线药虽常用于初、复治病例，但针对结核菌对PZA不易产生获得性耐药[2]，文中与二线药帕司烟肼等联用，收效满意，且PZA具不良反应轻、耐受性良好、相对廉价