脊柱手术后感染诊治体会6例.docVIP

脊柱手术后感染诊治体会6例近年来，随着脊柱外科水平不断提高，对腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等脊椎病认识越来越深，部分患者通过手术治疗取得了良好效果。但术后出现伤口感染是脊柱外科医师最头痛问题，严重感染不但导致内固定、植骨等失败，同时加大了患者经济负担，因患者心理压力加大往往导致医疗纠纷。如何减少感染发生及早期发现并正确处理感染显得尤为重要。2000年3月～2011年3月出现6例脊柱手术后感染患者，现介绍如下。 资料与方法 本组6例患者中，男4例，女2例；年龄50～75岁，平均61.2岁。腰椎间盘突出症2例，腰椎管狭窄症2例，腰椎滑脱症1例，腰椎骨折1例。伴随糖尿病3例，术前院外长期使用糖皮质激素2例，营养不良1例。手术时间平均3.5小时，出血平均300ml。感染发现时间术后第4～10天。 临床表现及实验室检查：6例均有典型和不典型临床感染症状及体征，体温升高，白细胞及中性粒细胞大于正常值，伤口肿胀，有分泌物，经培养有细菌生长，其中大肠诶希菌感染4例，表皮葡萄球菌感染1例，溶血性链球菌感染1例。 手术方法：俯卧位，按皮肤、皮下筋膜、肌层、椎管、椎间隙及内固定顺序进行清创，术中要清除周围感染炎性介质、坏死组织、植骨块，反复冲洗，于感染重一侧置冲洗管，另一侧置引流管，术后早期大量冲洗，冲洗量及时间长短由感染程度确定，一般自觉症状消失，体温正常，血象正常，连续取3次留滞冲洗液未见细菌生长，可拔管，时间一般在10天左右。而开放换药者需放置引流纱条，通过引流出炎性物质及肉芽生长填充达到治愈。 结 果 6例患者腰腿痛症状消失，体温正常，血象、血沉及C反应蛋白正常，伤口愈合，安放闭式引流时间12～15天；而开放换药时间60～90天。内固定患者保持其固定作用，疗效满意。 讨 论 脊柱手术感染原因是多方面：①人为因素：术前是否应用抗生素；手术人员及患者皮肤消毒是否达到要求；器械及物品消毒是否合格；电刀是否使用过度；手术时间3小时是否追加抗生素；出血过多患者是否及时补充血容量；术中操作是否粗暴或剥离过多软组织等。②患者因素，即易感因素，如肥胖、糖尿病、吸烟、营养不良、皮肤条件差及其他慢性疾病等。③内固定因素：内固定安放后是否对伤口造成潜在间隙，导致局部积液，引流不畅；内固定是否对患者产生反应，如过敏或排异。6例感染患者中存在糖尿病、使用激素等易感因素。 对感染检查手段上，血沉、C反应蛋白、血象能对其提供一定支持，一般X线平片很难确定手术后是否存在感染，而MRI扫描及增强能清楚显示脊柱术后感染过程，能显示椎旁软组织、椎间孔、椎体及边缘、椎间隙感染范围及程度；尤其是增强扫描，Gd-DTPA能清楚显示炎性感染渗出、增殖、包裹、吸收、不同程度纤维化等病理过程的分布和范围，对诊断、鉴别诊断及临床控制疗效提供可靠客观依据，是一种较好的无创伤性检查手段。 目前对感染诊断是根据患者局部症状和体征，检查检验指标如体温、血象、血沉及C反应蛋白等，渗出液或穿刺液性状观察、培养等可作出诊断。Wimmer等将术后20周以内发生感染称为早期感染，20周以后发生感染称为迟发感染。而我科感染患者均属早期感染。 伤口处理要在无菌条件下按照无菌原则进行，分层、反复清创，至创面出现新鲜组织，同时留取不同层面分泌物作培养及药敏检查。早期应用广谱抗生素，后期根据药敏结果进行调整。感染可引起患者体温升高，精神不振，水电解质紊乱，纳差等，严重者可出现贫血、神经功能紊乱。所以对感染患者提供高营养支持，增强其抵抗能力，此外局部理疗可改善伤口血供，抑制炎性反应，加速伤口愈合。 对于清创后伤口是采用闭式冲洗还是开放换药，应取决于患者及家属态度，年龄及耐受力等。一般对于年龄较轻，耐受力好且配合患者行闭式冲洗，否则行开放换药。 内固定物处理：脊柱术后感染是否取出内固定尚存争议，多数学者认为早期感染通过清创，闭式冲洗，全身及局部使用抗生素，感染得到控制，内固定物可不取出，因为内固定周围的蛋白多糖包膜尚不成熟，手术区域椎体尚未融合，保留内固定一方面可以使脊柱稳定性得以维持，避免了再次手术，另一方面大大减轻患者经济负担。我科内固定术后感染3例患者通过清创，闭式冲洗，全身及局部使用抗生素等使感染得到控制，未取出内固定，伤口顺利愈合。 脊柱术后早期感染通过清创，闭式冲洗或开放换药，全身和局部使用抗生素等处理，可不取出内固定，伤口顺利愈合，疗效满意。 参考文献 1 韩新明,徐培章,王旭明,袁志坚,陈玉华,戴永红.脊柱内固定术后感染诊断和治疗的研究进展.生物骨科材料与临床研究,2010,7(3):30-31. 2 Mirovsky Y,Floman Y,Smorgick Y,et al.Man agement of d