腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术麻醉及其管理.docVIP

腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术麻醉及其管理摘 要 目的：探讨硬膜外阻滞联合丙泊酚静吸复合麻醉在腹腔镜下行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的麻醉及其管理。方法：对16例择期行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术患者，完善麻醉前准备和术前用药，选择硬膜外阻滞联合丙泊酚静吸复合麻醉，同时采用控制性降压、扩容等麻醉管理技术，加强术中血流动力学和动脉血气监测，及时处理心律失常及高血压。结果：与术前比较人工气腹后，MAP、HR、CVP、PaCO?2均明显升高(P110次/分，用心得安10～20mg，3次/日，控制心率70～100(80±13)次/分以内。术前1周内适当输液、输血以及胶体。术前30分钟常规肌注东莨菪碱0.06mg/kg，咪达唑仑0.1mg/kg。 麻醉方法：入室后开通静脉输液通道并常规监测心电图(ECG)、无创动脉压(BP)、血氧饱和度(SPO2)。选择T8～9间隙硬膜外穿刺置管。并注入1%利多卡因3ml试验量，全麻诱导以咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼5μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg和异丙酚1.0～2.0mg/kg静注，明视下行气管内插管。麻醉维持用微量泵持续静注异丙酚4～6mg（kg#8226;小时），间断吸入异氟醚1.0%～3.0%，硬膜外注入0.75%罗哌卡因10～15ml，给纯氧控制呼吸，维持PET CO2在35～45mmHg，桡动脉穿刺置管监测MAP，颈内静脉穿刺置双腔导管监测CVP，同时给予硝普钠控制性血压和输注晶体液、胶体液行急性高容量血液稀释扩容，维持中心静脉压在13～14cmH2O。在探查、分离肿瘤时若血压?150mmHg静注硝普钠或酚妥拉明降压，心率HR110次/分时，使用艾司洛尔调控心率；阻断和切除肿瘤时停注降压药，血压低于90mmHg时给予去甲肾上腺素缓慢泵注射维持动脉压。CO2充气压力控制在14mmHg(1.87kPa)以下。手术结束前停注异丙酚和停止吸入异氟醚，清醒后拔除气管导管，术毕48小时内行硬膜外镇痛(PCEA)。 观察、记录指标：心率(HR)、有创动脉压(MAP)，中心静脉压(CVP)，血氧饱和度(SPO?2)，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和气道压力(PEAK)，尿量及动脉血气(分别在麻醉前、手术开始、充气后、分离肿瘤、肿瘤切除、术毕各5分钟时经动脉取血)。 统计学方法：数据以均数±标准差(X±S)表示，采用t检验。 结 果 本组病例均顺利完成手术，术毕完全清醒后拨管送回ICU，手术时间158～260 分钟。 血流动力学变化：与麻醉前相比，全麻诱导后MAP、HR、CVP均有不同程度下降；气腹和分离肿瘤时MAP、HR、CVP升高，其中10例患者在切肿瘤时血压上升25%基础血压，加深麻醉及静注酚妥拉明等处理后好转；6例患者心率110次/分，用艾司洛尔控制心率维持在70～100次/分。肿瘤切除后，MAP、HR、CVP又都有不同程度的下降，其中3例血压下降较明显，最低至78/42mmHg，用去甲肾上腺素缓慢泵注射处理后恢复；术毕MAP、HR、CVP与麻醉前相比差异无显著性意义，血气与麻醉前相比，气腹后各监测时段点PaCO2均有升高(P250mmHg，持续1分钟)。肿瘤切除后要防止低血压，避免循环衰竭。高血压危象好发于麻醉诱导气管插管时、变动体位时、探查分离和挤压到肿瘤时，故在此种操作前，麻醉师应有意识进行预防用药。而对于肿瘤切除后低血压的防治则在于术前合理的血管活性药物的治疗、纠正低血容量、改善心脏储备功能以及麻醉后联合控制性降压进行急性高容量血液稀释扩容技术补充血容量；还应注意瘤体切除后肾上腺皮质激素的补充。人工气腹使腹内压升高，二氧化碳易经腹膜大量吸收而产生高碳酸血症。高碳酸血症可激发交感神经兴奋，使儿茶酚胺分泌增多；腹内压升高也可能使瘤体分泌儿茶酚胺增多，甚至使血流动力学产生剧烈波动。故应注意充气速度，限制气腹压，施行过度通气，做好PETCO2和血气的监测，尽量缩短手术时间，避免产生高碳酸血症［5］。腔镜下施行嗜铬细胞瘤手术，较开腹手术创伤小、恢复快，除完善术前准备、选择合理的麻醉方法及其管理技术外，应关注气腹状态下对呼吸、循环的管理。选择硬膜外阻滞联合丙泊酚静吸复合麻醉，同时采用控制性降压和扩容技术等麻醉管理，在切除嗜铬细胞瘤后血流动力学指标较为稳定，是腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术理想的麻醉方法。 参考文献 1 张秀华,罗爱伦,庄心良,等.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:148-166. 2 庄心良,曾因明.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1556-1565. 3 文晓兵,江学成.嗜铬细胞瘤手术的麻醉和管理.临床麻醉学杂志,2005,7:467-468. 4 沈七襄,主编.危象疑难病患者