护理评估在重症监护室的应用.ppt

实例二 病史摘要：陆××，男，42岁，恶心、呕吐、上腹不适1天而入院。询问病史：病人于发病前一天晚上进食大量海鲜，且饮白酒约300ml，餐后感到腹胀不适未引起重视。继续与同事玩牌至凌晨，期间呕吐数次，呕吐物为当餐进食的胃内容物，量少，无腹泻。自服“环丙沙星”、吗叮啉等药物，但上腹痛无明显缓解，遂来院就诊。 既往史：有高血压、高胆固醇病史6年，否认胃病、肝病史。 PE:T38.5℃，HR54次/分，R18 次/分，P112 /60mmHg 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 1、初步评估? 还需要询问哪些 情况和检查? 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 进一步收集资料： 初步评估、分析，确定护理问题。 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 病情演变评估-溶栓 病人收入CCU后，即刻给予溶栓治疗：尿激酶（UK）1500000U/30min，VD。护士如何配合此项治疗？ 溶栓开始，护士应立即作出新的评估，即新的护理问题：潜在并发症（出血、心律失常） 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 评估I：预防出血 评估II：床旁准备 评估III：严密监测 评估IV：溶栓效果 溶栓的有效指征： 2H内胸痛基本缓解 2H内ST段回降>50%; 出现灌注性的心律失常 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 实例三 张××，男，42岁，因上腹部持续性疼痛，呈阵发性加剧两天，来院就诊。病人发病当天，进油腻食物多，餐后即感上腹部疼痛，呈持续性前进行性加剧，伴恶心、呕吐数次，呕吐为胃内容物。次日，上腹部疼痛加剧，并放射到腰背部，呈束带状，伴发热，体温最高38.6℃，既往有胆石病史10余年，1年前行胆囊切除术。 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * PE：T37.6℃，HR150次/分，R28次/分，BP120 /57mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率偏快，节律整齐。 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 【护理评估】 致病因素 身体状况 心理社会状况 辅助检查(ECG;CT) 【护理诊断】 疼痛：腹痛 于胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 体温过高：与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关 有体液不足的危险：与呕吐、禁食、胃肠减压、急性出血等有关 恐惧：与病人剧烈腹痛、病情进展急骤、对疾病认识不足有关 潜在并发症：急性弥漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、败血症等 知识缺乏：缺乏有关本病的防治知识 与知识来源有限有关 请讨论急性胰腺炎病人可能出现哪些护理诊断或合作性问题？ 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 【护理措施】 生活护理 病情观察 体位与休息 禁食与饮食 治疗配合 心理护理 解除疼痛、 维持水电解质平衡 用药护理、抢救配合 手术后配合 健康教育 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 病情演变评估 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 实例四 病史摘要： 李××，男，18岁，车祸造成左颞部着地，当丧失意识，约30min后清醒，呕吐2次，现场未做处理，后被送入院。病人仍感头痛，对受伤当时的事件记不清楚。病人无癫痫、糖尿病史。 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 实例四 PE 左侧颞部头皮挫伤，双侧瞳孔等圆等大，直径3.5mm，P88次/分，R20次/分，BP130 /90mmHg。神志清醒，肢体活动正常，无病理反射，无颈部抵抗。 CT检查可见颞脑挫伤，未见颅内血肿。 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 初步评估 头部局部损伤情况 神经系统情况 全身情况 呼吸、胸部、肌力、脊柱 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 如何做好预见性评估 疼痛：与创伤有关 颅内出血的危险：与创伤有关 特定知识缺乏：与缺乏相关教育有关 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 护理措施 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 病情演变与护理 病人入院当天7PM神志不清，血压升高，呼吸、脉搏减慢，继之左侧瞳孔散大对光反射消失。 如何评估？目的？ 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 2009-6-27 广东省中西医结合医院 * 发挥护理评估在医疗工作中的优势 评估灵感来源于观察 细致、用心的观察方能做出合理的评估 护士起到一般医