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附件3:转移的固体(危险)废物性状清单(包括产生者、产生工序、废物名称及类别编号、物理/化学性状、主要污染物成分及含量等,一般固体废物可简要填写)转移的固体(危险)废物性状清单1.废物产生者 地址 2.废物产生工序 3.废物名称及类别编号 4.物理/化学特性描述:5.主要污染物及含量组分:6.是否含有多氯联苯(PCB) □ 是 □否PCB的含量 ppm7.是否属于含苯废物 □是 □否苯的含量 ppm 如果是,是否需要采取额外控制措施 □是 □否8.是否属于污染清理的废物 □是 □否9.废物包装信息 包装类型: □罐装固体 容量 L(Kg) □箱装固体 容量 L(Kg)□桶装固体 容量 L(Kg)□罐装液体 容量 L(Kg) □编织袋 容量 L(Kg)□其他 容量 L(Kg)10.运输频次 □每日 □每周 □每月 □每季度 □每年 □其他 11.其他需要补充的信息12.申请者声明: 我特此确认并声明,本表所填写信息和内容真实并准确。 填表人: (签章) 电 话: 日期: 年 月 日

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