肠系膜静脉血栓15例诊治体会.docVIP

肠系膜静脉血栓15例诊治体会摘 要 目的：探讨肠系膜静脉血栓形成的诱因、诊断和治疗。方法：回顾性分析15例急性肠系膜静脉血栓形成的临床资料。结果：11例治愈，4例死亡。结论：急性肠系膜静脉血栓临床表现缺乏特异性，误诊率和死亡率高。早期诊断、早行治疗及预防复发是改善预后的关键。 关键词 肠系膜静脉血栓 诊断治疗 近年来我院收治肠系膜静脉血栓（MVT）15例，就MVT的诊断及治疗体会叙述如下。 临床资料 本组收治MVT 15例，男10例，女5例，年龄21～78岁，发病至入院时间0～18天。本组除1例腹痛不明显外，余病例均有程度不同的剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀10例，呕血、便血2例，柏油样便1例，休克2例。腹膜炎体征者9例；腹穿阳性12例，抽出血性液体6例，咖啡色液体4例，淡黄色混浊液体2例。本组白细胞均升高，血小板升高者3例，低于正常者2例，淀粉酶升高5例。早期经彩超和肠系膜上动脉造影确诊各2例，术前诊断5例，术中诊断6例；术前误诊为出血坏死性胰腺炎3例，肠扭转1例，节段性坏死性肠炎1例，急性阑尾炎1例。非手术溶栓治疗3例，其中周围静脉溶栓2例，经肠系膜上动脉导管溶栓1例。手术治疗12例，术后复发2例，其中因肠系膜血栓蔓延复发1例，1例因肠系膜静脉及门静脉血流淤滞再血栓2次。共行坏死肠管切除16例次，平均每人切除长度130cm，肠-腔静脉分流手术1例次。本组治愈11例，出院后继续口服华法令3～6个月，经随访无血栓复发；死亡4例，其中3例死于休克合并多脏器功能衰竭，1例术后合并心肌梗塞死亡。 讨 论 早期诊断问题：肠系膜静脉血栓(MVT)误诊率达90%～95%［1］。本组术前误诊率40%(6/15)，病死率26.7%(4/15)。提高早期诊断率，关键是提高对MVT诊断的认识。Meyer提出应对所有不明原因腹痛都应疑为急性肠缺血［2］。MVT分为原发和继发两类，后者居多，其中又以肝硬化门静脉高压症占多数，特别是在脾切除和门奇静脉断流术后，门静脉和肠系膜上静脉瘀血和血小板骤增常是MVT发生的一个原因。张健［2］等报告早期诊断溶栓治疗MVT17例均获成功。本组4例分别经彩超和导管造影获早期诊断，溶栓治疗获得治愈。 溶栓治疗问题：肠系膜静脉血栓(MVT)早期诊断，可行溶栓治疗使可逆性肠缺血恢复血供，阻止、预防肠管坏死。监测凝血四项，调整药物剂量。现多采用国际正常化比值(INR)所替代。溶栓治疗除一般禁忌证外，还应无腹膜炎、休克、呕血、便血及其它严重并发症。如果腹部体征有恶化趋势就应急行手术治疗，不宜延误。溶栓剂量目前尚无统一标准。张健［3］等的方法是普通肝素5000U，2次/日皮下注射，同时静滴尿激酶50万U，1次/日。7～8天后改口服法华令3～6个月。本组应用尿激酶首次30万U在30分钟内静注，导管溶栓的方法是留置导管尿激酶50万U/日注入，小分子肝素钠0.25ml，2次/日皮下注射，5天后改口服抗凝药。我们体会，静滴尿激酶溶栓最好首次给予冲击量30万U快速注入，然后分次持续静滴，可以减少尿激酶的并发症。安全、规范的药物治疗有待积累更多的临床治疗经验。 有关手术问题：对于未获早期诊断和抗栓疗法未能控制病情发展的病人，手术切除坏死肠管仍然是重要的治疗手段。如何准确判定切除坏死范围和防止术后血栓蔓延或再血栓，从而避免二次手术，仍然是目前重视和探讨的问题。①准确判定血栓范围和坏死界线：肠系膜血栓和坏死肠管切除应采用“扇形”和坏死肠管近远端10cm左右的原则。如果肠管严重水肿，根据具体情况可以适当延长切除范围。②对于临界性坏死和不易判断肠管生机时，特别是广泛肠管受累，肠切除后有可能发生短肠综合征时，可从肠系膜上动脉近端注入罂粟碱30mg和尿激酶50万U，缓解肠系膜血管痉挛、瘀血、易栓状态和溶解新鲜血栓，观察30～60分钟，如果静脉充盈，瘀血(紫绀色)和水肿明显减轻，就可以将肠管保留，反之应切除以防吻合口漏。本组有3例经此法处理减少了肠管切除长度。③MVT术后改善回流是防止术后再血栓的关键：本组1例脾切除和门奇静脉断流术后继发MVT病人，两次肠切除后又发生再血栓肠坏死，在第3次肠切除同时施行了肠-腔静脉分流术，有效地改善了肠和门静脉回流障碍而未再发生血栓。尽管3次手术切除小肠270cm，随访14个月无明显消化不良，但如果第1次手术时能够考虑到门-奇静脉断流术所形成的静脉回流障碍仍有再血栓的可能，直接施行肠-腔静脉分流术，二、三次手术就有可能避免。 术后抗凝问题：术后积极抗凝及祛聚治疗有十分重要的意义［4］，使血栓再发率降低至14%。病死率可减少到20%。抗凝剂以肝素为首选用药剂量为5000～7500U，3次/日，使凝血时间维持在正常的2～3倍，10天后改用华法林，持续约10周。维持国际标