股骨假体周围骨折畸形愈合、骨不连接、骨缺损翻修术.docVIP

股骨假体周围骨折畸形愈合、骨不连接、骨缺损翻修术【摘要】　目的：探讨股骨假体周围骨折畸形愈合、骨不连接、翻修方法、技术要点和近期疗效。方法：对9例假体周围骨折中的2例骨折畸形愈合、骨不连、骨缺损患者施行翻修手术。病例1为再次翻修，病例2为初次翻修；分别通过切骨矫形、置入280mm加长柄骨水泥股骨假体，环状记忆环抱内固定器固定，异体颗粒骨植入和异体股骨头结构性植骨，置入170mm长柄非骨水泥股骨假体完成股骨侧翻修；2例髋臼侧均按常规置入非骨水泥髋臼假体。结果：随访1～2年，2例未出现围手术期并发症，无松动下沉及感染症象，骨缺损及骨不连处植骨愈合，骨畸形得到了矫正无复发。结论：假体周围骨折畸形愈合、骨不连、骨缺损临床中罕见，翻修难度大，若翻修方法得当，仍可获得满意的效果。充分而适当的软组织松解，合理的切骨矫形，置入恰当的翻修假体，特殊的内固定方式，和必要的颗粒性或结构性植骨是手术成功的关键。 【关键词】　股骨假体周围骨折；畸形愈合；骨不连接；骨缺损翻修术 1　临床资料 1.1　病例1：男，69岁，18年前因右侧股骨颈骨折行人工股骨头置换术，术中假体复位过程中引起股骨柄假体周围骨折，当时用一块8孔普通钢板近端用2根钢丝捆扎，远端用2枚螺钉固定，术后一月患者下地时再次发生骨折，股骨柄尖端自股骨外侧皮质骨穿出，再次行翻修手术，将假体及骨折复位，用2块8孔普通钢板近端用4根钢丝捆扎，远端用4枚螺钉固定。翻修术后卧床3个月，起床活动时再次发生假体周围骨折，股骨柄尖端再次自股骨外侧皮质骨穿出，固定钢板及骨折弯曲成角，之后，患者未再接受治疗。 1.2　病例2：女，65岁，2年前因右侧髋关节骨性关节炎施行人工全髋关节置换术，术后第2天因下蹲引起假体后脱位，遂在全麻下行手法复位，经长达4小时反复手法复位后，股骨头还纳入臼内。术后摄髋关节正位片示假体下沉，但柄部仍在髓腔内，未予处理。术后4周起床活动无不适感觉，但2月后出现右股部及膝部疼痛逐渐加重，以致不能坚持行走. 2　手术方法 2.1　病例l：采用气管插管全麻，侧卧位，沿原后外侧切口进入，充分松解关节周围及股骨中上段处疤痕组织，特别注意松解股骨中段畸形内侧的挛缩组织，小心轻柔地取出股骨假体、钢板、螺丝钉及钢丝异物，避免造成再骨折。按常规操作置入非骨水泥髋臼假体。按手术设计分别做股骨近段骨不连接处和股骨中段畸形愈合处楔形切骨，向外开口，切骨后取直股骨，使各切骨断面紧密接触，用髓腔扩大器开通闭合的髓腔，清除髓腔内的假膜，用碘伏和生理盐水反复冲洗髓腔，置人长度为280mm加长柄骨水泥股骨假体；待骨水泥完全固化后，将长度为150mm环状记忆环抱内固定器冰水冷却后张开各环抱爪环抱于股骨中上段，使其两端分别超过切骨平面3cm，用温盐水加温紧固环抱器于固定骨干，取异体股骨头剪切成5—10mm大小的松质骨颗粒，植于切骨平面周围和环抱器各爪之间。彻底止血，冲洗伤口，放置负压引流装置，按层缝合伤口。 2.2　病例2:病人侧卧位，沿原后外侧入路进入，松解髋周疤痕组织，取出已松动的股骨柄假体和尚未松动的髋臼假体，进一步松解股骨中上段外侧软组织，该处可见骨折向前内侧移位畸形愈合，在骨干外侧形成一8cm×1.2cm骨缺损。取自体股骨头，剖成两半，修剪去表面软骨，中部开槽，两半对接植于骨缺损处，用4根钢丝环扎固定于骨干。按常规置入非骨水泥髋臼假体和柄长为17cm股骨假体。 3　结果 两位患者手术切口均一期愈合，无感染发生，8周后均可弃拐行走，行走时无疼痛。Harris评分，病例l术前32．6分，术后一年达80分；病例2术前47分，术后2年达90分；病例1术后一年x线片，股骨柄及髋臼假体位置满意，无松动下沉及感染症象，环抱器固定稳固，股骨切骨处已愈合，植骨愈合成片，股骨干畸形得到完全矫正。病例2术后2年x线片，髋臼与股骨假体位置良好，无松动下沉，移植骨愈合。 4　讨论 4.1　翻修方式与假体选择：本文中2病例均存在骨折畸形愈合及骨缺损，需通过切骨矫正或结构性植骨来克服股骨柄假体置人困难和稳定性问题。病例l通过2处楔形切骨矫直了股骨弯曲畸形，股骨假体柄可以贯穿3节骨段髓腔，但稳定性问题更加突出。加上股骨远段骨量重失严重，因此我们选择了加长柄骨水泥股骨假体，先达到即刻稳定的目的，再于2处切骨平面处用环抱内固定器增加外在的稳定性。 4.2　翻修技术要点：股骨楔形切骨部位和切骨角度的确定对矫直股骨弯曲畸形，顺利置入股骨柄假体十分关键。切骨部位通常选择在成角畸形的最突起处，但对于圆弧状畸形可以通过2处楔形切骨矫形，这样每一处切骨的角度不致过大，使切骨后的两骨断端更好的保持接触以利愈合，同时可以减少骨水泥向骨外渗漏而影响愈合。此外病例1股骨上段骨不连接需要切除硬化骨开通髓腔客观上成为了楔形切骨