第九章肌松药及临床应用.docVIP

第九章 肌松药的临床应用 肌松弛药松弛骨骼肌（简称肌松），是全麻中重要的辅助用药，用以在全麻诱导时便于作气管内插管和在术中保持良好肌松。使用肌松药可避免深全麻对人体的不良影响，但肌松药没有镇静、麻醉和镇痛作用，肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。使用肌松药必须注意气道管理，和根据肌松程度作输助呼吸或控制呼吸，保证病人有效和足够的每分钟通气量。肌松药还适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之何的对抗，以及用以治疗痉挛性疾病等。；每一个肌松药均有其药理学上的特性，因此使用时要结合病情，根据手术需要、病人病理生理特点、伍用的麻醉药和治疗用药选用适当的肌松药和合理的用量。 第一节 肌松药在麻醉期间的应用 快速静脉注射（静注）较大量的肌松药虽可较快地完全抑制肌颤搐，但常伴有时效的延长和增加不良反应。长时效肌松药引起的时效延长较中时效的肌松药如维库溴铵、阿曲库铵的时效延长更明显。短时效的去极化肌松药琥珀胆碱可迅速起效，一般不致引起长时间肌松。（1）用于气管插管麻醉诱导时要求能迅速控制呼吸道，目的是防止反流误吸。肌松药的起效快慢直接影响全麻诱导时的气管插管时间。琥珀胆碱在静注后60s即可作气管插管，至今还投有一个非去极化肌松药的起效能与琥珀胆碱相匹配，琥珀胆碱仍然是快速诱导气管插管最常用的肌松药。但对琥珀胆碱有禁忌证的病人如大面积烧伤、创伤、上下位运动神经元损害或有恶性高热家族史等病人，如使用琥珀胆碱可引起严重不良反应和并发症，此时只可用非去极化肌松药。非去极化肌松药常用气管插管量其起效时间较长，增大非去极化肌松药的药量不仅起效时间缩短和时效延长，还相应增加心血管不良反应的发生率。一般维库溴铵、阿曲库铵、米库氯铵快速诱导气管插管时用里为2.5～3 倍ED50（95％的有效量）药量，此时产生完全肌松维持时间约1h，95%肌颤搐完全恢复时间约2h ；在肌张力开始恢复时用抗胆碱酯酶药拮抗至肌颤搐完全恢复要1h。维库溴铵因其安全系数大，用这样大的剂量不致有心血管不良反应，但阿曲库铵和米库氯铵可能发生心血管不良反应。新研制的肌松药罗库溴铵在目前非去极化肌松药中起效最快， 87 并已接近琥珀胆碱的起效时间。（二）起效时间与肌松强度非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比。肌松强度弱的肌松药其起效时间快，如中时效的罗库溴铵强度低，静注1.5～3.OED95 量其起效时间比等效量的维库溴铵约快50% ，注药后60～90s 即可行气管插管；与其相反，肌松药强度最强的长时效肌松药多库氯铵其起效最慢，静注ED95 量其起效时间10min，2 倍ED95 量起效时间为5min ，但进一步增加静注量并不再相应加快起效时间。（三）预给量另一缩短非去极化肌松药起效时间的方法是预给量法，在给插管剂量的肌松药之前先静注小剂量肌松药，一般为气管插管剂量的1/5～1/10，数分钟后静注余下的大部分肌松药。由于先静注小剂量的肌松药可阻滞相当大部分的受体，则余下的受体在再次肌松药注入时迅速被阻滞，因此其起效时间可以提前，预给量一般可缩短起效时间30～60s。（四）肌松的维持肌松维持应根据手术对肌松要求而追加肌松药。整个手术期间没有必要自始至终保持同样深度的肌松，肌颤搐抑制90%即能满足一般外科手术的要求。但要保持手术期间绝对不动，防止气道刺激引起咳嗽如颅脑血管瘤手术等，就要求维持更深的肌松，肌颤搐要求100%抑制，即使这样有时还不足以抑制气管隆突受刺激而呛咳，此时要求强直刺激后单刺激肌颤搐计数在3 以下。肌松药追加量一般为初量的1/5～1/3，追加药间隔时间应参考肌松药消除半衰期的长短，中时效的阿曲库铵、维库溴铵约20 min左右追加，而长时效肌松药间隔时间在45min或更长。术中肌松的维持不能单纯靠肌松药，应根据具体情况灵活掌握．吸入全麻药达一定深度也有肌松作用，并能增强肌松药的作用。因此，适当调整全麻深度也能左右肌松。不仅吸入全麻药是如此，有时需助用硫喷妥钠、麻醉性镇痛药或利多卡因也能在一定程度上改善肌松。（五）肌松药的复合应用1、琥珀胆碱与非去极化肌松药去极化肌松药和非去极化肌松药两种不同类型的肌松药合用其作用是拮抗的。琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床上有三种情况：① 诱导时为了减轻琥珀胆碱的不良反应如肌纤维成束收缩，减少术后肌痛，减轻高钾血症及腹内压升高等，在静注琥珀胆碱前数分钟先静注小量的非去极化肌松药，其后静注琥珀胆碱的作用被减弱，要保持预期的琥珀胆碱的阻滞深度，必须要增加琥珀胆碱用量。比较不同的非去极化肌松药如氯筒箭毒碱、戈拉碘铵、泮库溴铵和维库溴铵等的影响，以氯筒箭毒碱削弱琥珀胆碱作用最大。泮库溴铵因有抑制胆碱酯酶作用，所以其后琥珀胆碱的时间延长。② 诱导用琥珀胆碱作气管插管，肌松维持用非去极化肌松药，此时琥珀胆