第二十四章手外伤及康复.docVIP

第二十四章 手外伤的康复 手外伤是临床常见损伤之一，常导致手的运动和感觉功能障碍，日常生活活动能力下降等。手康复已成为康复医学的独立学科。本章阐述手外伤的分类、病理生理、康复问题、康复分期及适应证，康复治疗原理、特殊评定方法和常见手外伤的康复治疗方法。 一．概述 手是运动器官，是人类控制环境的象征，它有精确的抓握功能，能进行各种活动；手也是感知器官，能非常敏感和精确地反馈各种信息；同时，“手是人类的第二面肌”，能通过不同的动作反映人类的情绪。 据国内外统计手外伤占全部损伤病例的1/3以上。手外伤后常因组织缺损、伤口长期不愈合、肿胀、粘连、瘢痕挛缩、肌肉萎缩、关节僵硬等，造成运动和感觉功能障碍。康复早期介入有助于提高手术效果，最大限度地恢复和改善功能，使患者早日重返社会。 1．分类 手外伤常为复合性损伤，涉及手部皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、骨、关节、神经、血管等。通常分为骨折、肌腱损伤、周围神经损伤、烧伤、断指再植等。 2．病理生理 （1）炎症期 组织充血，水肿，白细胞浸润。 （2）细胞反应期（破坏期或清创期） 白细胞，巨噬细胞浸润，坏死组织脱落，水肿加剧。 （3）增生期（纤维化期） 伤后3~5 d开始，2~3周达到高峰。纤维细胞增生，毛细血管增生，上皮细胞增生（皮肤损伤），伤口收缩，胶原纤维增多。 （4）重塑成熟期 伤后3~6周开始。细胞减少，胶原增加，持续达伤后一年时间。组织抗张力慢慢恢复，6周时达50%。 二．康复问题 1．运动障碍 手外伤后可出现各种并发症，如水肿、粘连、瘢痕、挛缩、慢性疼痛、肩手综合症等，导致肌肉萎缩，无力，关节僵硬，运动功能障碍。 2．感觉障碍 部分伤及周围神经，出现感知功能障碍。 3．心理障碍 患者有自卑感，感到不能适应社会。 4．日常生活活动能力降低 运动、感觉、心理障碍均导致日常生活活动能力降低。 5．职业能力和社会生活能力下降。 三．康复分期及适应证 1．I期 伤后或术后3周内。损伤部位充血，水肿，坏死细胞脱落，纤维细胞、胶原细胞增多。康复目的：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合。可行理疗，功能位固定，轻柔的主动和辅助主动活动等。注意：严重损伤（3~4 d），神经和肌腱修复术后（3周），急性关节炎，不稳定性骨折，术后需严格制动者运动疗法禁忌。 2．II期 伤后或术后3~6周。胶原增加，组织抗张力开始恢复，肌腱和骨折逐步牢固，易发生粘连。康复目的：预防粘连，提高肌腱的抗张力和骨折的牢固性，改善感觉功能。应尽早活动，并进行感觉再训练。因组织还未恢复正常的强度，不宜抗阻活动。 3．III期 伤后或术后6~12周。伤口愈合成熟，胶原纤维逐渐增多，表层（瘢痕）与深层（粘连）纤维组织增多。康复目标：减少纤维组织的影响，增加关节活动范围，肌力，手的灵敏性和协调性。可循序渐进地进行抗阻活动。继续进行感觉再训练。 4．IV期 伤后或术后12周后。大部分功能已恢复，组织炎症反应基本消退，神经损伤初步恢复。康复目标：矫正畸形，恢复手功能，提高生活质量。可考虑重建或二期修补术。如恢复效果良好，可进入功能训练和职能训练。 四．康复治疗基础 （一）手的特殊功能评定 1．Moberg拾物试验（实体觉） 把十种常用物品放于患者面前，令其闭眼把它们逐一放入另一器皿中，并且辨别其种类及名称。该测试的原理是手的感觉是功能性的，只有当手能够辨别不同质地、形状、大小的物体，并且中枢神经亦能正确地理解这些触觉信息时，此感觉才是功能性的。该测试是计时的。 2．Carroll上肢功能定量测试 将与日常生活活动有关的上肢动作，分成几个特殊部分：抓握、前臂旋转、肘部屈伸、肩部上提。该测试是计时的。 表24-1 Carroll上肢功能定量测试 目的 方法 检查抓握功能 拿起4块不同大小木块 从栓上拿起2块不同大小垫圈 拿起一个球 拿起4个不同大小玻璃珠 检查上肢功能及协调性 把一个小垫圈套在钉子上，把熨斗放在架子上 把壶里的水倒进一个杯子里，再把杯里的水倒进另一个杯子里，把手依次放在前额、头顶、后脑勺、嘴上，然后写姓名 （二）治疗原理 1．消炎、消肿、镇痛、促进创面愈合 早期应用超短波、微波、红外线、紫外线等，可改善局部血液和淋巴循环，增强细胞膜通透性，提高组织再生能力。 2．预防粘连、软化瘢痕 早期瘢痕组织是由未成熟的，新陈代谢非常活跃的胶原组织组成，有“蠕变”的特性，可对外部应力产生反应，在持续应力下，瘢痕组织能够顺着应力的方向松弛、变软、延伸，胶原可重新排列。早期用压力疗法、按摩等，直接给予皮肤瘢痕以持续的压力，限制水肿，降低局部血供，抑制胶原蛋白的增加，促使其更有序和有方向的重新排列，深度压力，可移动肌腱周围的胶原蛋白。后期可用运动疗法帮助肌腱滑动，应用被动伸展运动或手夹板，提供温和