年中华医学会风湿病学分会银屑病关节炎诊疗指南.docVIP

2003年中华医学会风湿病学分会银屑病关节炎诊疗指南 作者：中华医学会风湿病学分会 [概述] 银屑病关节炎（Psoriatic arthritis，PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发、晚期可有关节强直，导致残废。约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎后的患者约10%。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。在美国，PsA患病率为0.1%，银屑病患者约5%～7%发生关节炎。我国PsA患病率约为1.23‰。 [临床表现] 本病起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。 1. 关节表现? 关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。与类风湿关节炎相比，关节炎的缓解更常见、更快且更安全，但有时也可转成慢性关节炎及严重的残废。依据临床特点，关节炎分为五种类型，60%类型间可相互转化，合并存在。 （1）单关节炎或少关节炎型 占70%，以手，足远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称，因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾）炎，常伴有指（趾）甲病变。约1/3～1/2此型患者可演变为多关节炎类型。 （2）远端指间关节型? 占5%～10%，病变累及远端指间关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关。 （3）残毁性关节型 约占5%，是PsA的严重类型，好发于20～30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直，畸形。常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。 （4）对称性多关节炎型? 占15%，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕，肘，膝和踝关节等。 （5）脊柱病型? 约5%，年龄大的男性多见，以脊柱和骶髂关节病变为主（常为单侧），下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊，关节间隙狭窄甚至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。 近来也有学者将PsA分为三种类型：类似反应性关节炎伴起止点炎的单关节和少关节炎型类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主（脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎），伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。 2. 皮肤表现? 皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等；表现为丘疹或斑块，园形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血（Auspitz征），该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别，35%的患者皮肤病变的严重性和关节炎症程度有相关性。 3. 指（趾）甲表现? 约80%PsA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变仅占20%。有炎症的远端指间关节出现顶针样凹陷是PsA的特征性变化。其它表现有指甲脱离，甲下角化过度、增厚、横嵴及变色。 4. 其它表现 （1）全身症状? 少数有发热，体重减轻和贫血等 （2）系统性损害? 7%～33%患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等，4%患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。 （3）起止点炎? 足跟痛是起止点炎的表现。特别是在跟腱和跖腱膜附着部位的起止点病。 [诊断要点] 1. 症状和体征 （1）皮肤表现? 皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断困难，细致的病史，银屑病家族史，儿童时代的滴状银屑病，检查隐蔽部位的银屑病（如头皮，脐或肛周）和特征性放射学表现（“笔帽状”）可提供重要线索，但应除外其它疾病和定期随访。 （2）指（趾）甲表现? 顶针样凹陷（20个），指甲脱离，变色，增厚，粗糙，横嵴和甲下过度角化等。? 指（趾）甲病变是唯一的银屑病可能发展为PsA的临床表现。 （3）关节表现? 累及一个或多个关节，以指关节，跖趾关节等手足小关节为主，远端指间关节最易受累，常呈不对称，关节僵硬，肿胀，压痛的功能障碍。 （4）脊柱表现? 脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。 2. 辅助检查 （1）实验室检查? 本病无特异性实验室检查，病情活动时血沉加快，C反应蛋白增加，IgA、IgE增高，补体水平增高等;滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主;类风湿因子阴性，5%～16%患者出现低滴度的类风湿因子；2%～16%患者抗核抗体低滴度阳性；约半数患者HLAB27阳性，且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。 （2）