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沪食证字（ ）第 号 上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书 （适用于保健食品、其他食品生产） 名 称 地 址 电 话 邮 编 上海市食品药品监督管理局制 申请书填写须知 1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（）下载使用。 2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。 3、申请材料首页应为申请材料目录，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章或逐页法定代表人（或负责人、业主））房产承租人租赁 食品生产经营单位基本情况 单 位 名 称 地 址 所属街道（乡镇） 法定代表人 负责人 业主 上级主管部门 □无 □有（具体名称 ） 是否为外商或台港澳侨投资企业 □是 □否 是否申请临时许可证 □是 □否（是否为有效期届满申请延续 □是 □否） 从业人员数 （ ）人 联系电话 食品卫生管理员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 检验人员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 经营方式 与范围 □保健食品 生产剂型 □固体，□液体，□特殊，□酒类 □片剂，□胶囊剂（硬），□胶囊剂（软），□丸剂，□颗粒剂，□散剂，□口服液，□糖浆液，□饮料，□益生菌，□其他（ ） 净化车间级别 □三十万级，□十万级，□其他（ ） 自行生产：（具体品种） 委托加工：（具体品种） □其他食品 具体品种 食品生产经营场所面积、主要设施 编号及名称 间数 面积(m2) 编号及名称 间数 面积(m2) 1原辅料常温仓库 13洗衣房 2原辅料冷库 14检验室 3成品常温仓库 15更衣室 4成品冷库 16 5原料前处理间 17 6称量配料间 18 7生产车间 19 8缓冲间 20