脑出血（Intacerebralhemorrhage,ICH）.pptVIP

(1) 手术适应证 脑出血患者出现：颅内高压症＋脑干受压征。 小脑半球出血血肿15ml、蚓部血肿6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者； 脑室出血致梗阻性脑积水； 脑叶或壳核中至大量出血(40-50ml)， 有明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤)。 凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病 (2) 手术禁忌证 ①小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好) ②开颅血肿清除术: 中线结构移位初期脑疝 ③钻孔扩大骨窗血肿清除术 ④钻孔微创颅内血肿清除术 ⑤脑室引流术(脑室出血) (3) 常用手术方法 特殊治疗 非高血压性脑出血 凝血功能异常:新鲜冰冻血浆、维生素K； 溶栓治疗并发脑出血：鱼精蛋白和6-氨基己酸， 血友病：补充缺乏的凝血因子或用新鲜血浆治疗； 白血病、再生障碍性贫血等血小板功能异常患者应输入血小板； 阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板药物引起的脑出血停药即可； 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)心理支持 康复治疗 预后与出血量、部位、病因全身状况有关 脑干、丘脑、大量脑室出血预后差 预后 思考题 脑出血最常见病因是什么？ 壳核、丘脑、脑桥、小脑、脑叶出血的特征性临床表现是什么？ 脑出血的治疗原则及措施是什么？ * * 延髓出血(medulla hemorrhage) 小量出血 患者意识清楚,常有颈痛,呛咳,构音障碍及舌瘫等后组颅神经损伤症状,一侧或双侧轻瘫,浅感觉减退,肢体共济失调和眼震等。 大量出血 损伤呼吸和循环中枢,病人可迅速死亡。 罕出 多由动静脉畸形或海绵状血管瘤引起 小脑出血(cerebellar hemorrhage) 小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚轻度意识模糊 爆发型(20%)：出血量15ml，血肿压迫脑干，常于1－2天内死于枕骨大孔疝。 一般型(70%)：出血量5—15ml，病情发展缓慢，不少病人可存活。 良性型(10%)：出血量5ml，症状轻，易被漏诊，预后良好。 脑室出血(ventricle hemorrhage) 脉络丛或室管膜下1．5cm内出血破入脑室，系脑脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致。 出血量少（部分脑室有血） 与SAH类似，头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及脑局灶性损害的症状与体征。。 出血量大（全部脑室均被血液充满） 患者突然昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，中枢性高热，多迅速死亡。 颅脑CT检查--首选 圆形卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可清楚显示出血部位、出血量、血肿形态、血肿周围水肿带、占位效应、是否破入脑室、脑室铸型(大量积血)、脑室扩张 出血后3-6周→等密度 出血后2-3月后血肿吸收→低密度囊性变 辅助检查 1. CT检查(CT scan) 对急性脑出血的诊断不如CT。 对发现结构异常，明确脑出血的病因有帮助，MRA可显示血管畸形流空现象 辅助检查 2. MRI和MRA检查 根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间 ①超急性期(0~24h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别 ②急性期(2d~7d): T1WI等信号, T2WI低信号 ③亚急性期(8d~4w): T1、T2WI均高信号 ④慢性期(4w): T1WI低信号, T2WI高信号 辅助检查 2. MRI检查 基底节区脑出血 (1)T1右侧外囊区有一环状短T1信号，中心呈等T1，外周有稍长T1信号，占位性明显；(2)T2像上述病灶呈长T2信号，中心呈等T2，外周有水肿；(3，4，5)增强，血肿呈环状强化。 89 男32岁，急起头痛，口角歪斜，左侧肢体无力2天。伸舌偏右，左侧肢体肌力IV。 脑干出血 男24岁，头晕伴视物成双1周余。 (1)脑干片状高信号，界清，脑干不膨大，第四脑室顶受压；(2)T2像上述病灶呈长T2信号；(3,4)增扫病灶周边强化。 96 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎 辅助检查 3. 数字减影脑血管造影(DSA) 查找出血原因 动脉瘤 脑动静脉畸形 无CT检查条件 无颅内压增高表现 辅助检查 4. CSF检查 脑压增高 CSF呈均匀一致血性 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 血尿常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片、脑电图、 TCD等 辅助检查 5. 其他检查 诊断要点 50岁以上，多有高