中医药记录具体写作格式.docx

中医病史病史书写格式入 院 记 录姓名:性别:年龄:民族:婚姻状况:出生地：职业:入院时间:记录时间:发病节气:病史陈述者:主诉:现病史：既往史：个人史：婚育（月经）史：16,1(足)-0(早)-0(留)-1(存)家族史：望、闻、切诊:体 格 检 查T:P: R: BP:辅助检查：初步诊断：中医诊断：××证型：×××西医诊断：×××医师：×××24小时内入出院记录姓名：性别：年龄：职业：入院时间：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断： 中医诊断：证型： 西医诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：中医诊断： 证型： 西医诊断：出院医嘱：医师：24小时内入院死亡记录姓名：性别：年龄：职业：入院时间：死亡时间：主诉：入院情况：入院诊断：中医诊断： 证型： 西医诊断：诊疗经过（抢救经过）：死亡原因：死亡诊断：中医诊断： 证型： 西医诊断：医师：2012-09-17 16:20 首 次 病 程 记 录患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。病例特点：拟诊讨论:辨病辨证依据:西医诊断依据:初步诊断:中医诊断：证型： 西医诊断：中医鉴别诊断(诊断不明确)西医鉴别诊断(诊断不明确)诊治措施分析:诊疗计划:1.护理2.饮食3.检查：4.治疗:治以××××，××××方加减草药格式要求：一排四味，自动对齐,特殊用法右上角标明，并加引号例：阿胶（烊）15g 法半夏12g 生牡蛎（先）30g 旋复花（包）9g 7剂（2012.7.18~2012.715）用法：5.调护：医师：日 常 病 程 记 录2012-09-17 16:20×××主治医师查房：补充病史与体征：理法方药分析：诊断依据鉴别诊断诊疗计划： 医师：2012-09-17 16:20×××主任医师查房：病情分析:理法方药分析：诊疗意见： 医师：2012-09-17 16:20疑难病例讨论讨论日期:主持人:参加人员姓名、专业技术职务:讨论意见:主持人小结: 医师：2012-09-17 16:20交班记录患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。拟于2010年8月28日9时交班。入院情况：入院诊断：中医诊断：证型： 西医诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断:中医诊断：证型： 西医诊断：交班注意事项:2012-09-17 16:20接班记录患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。现于2010年8月28日9时接班。入院情况：入院诊断：中医诊断：证型： 西医诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断:中医诊断：证型： 西医诊断：接班诊疗计划:医师:2012-09-17 16:20转出记录患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。拟于2010年8月28日9时转入外科。入院情况：入院诊断：中医诊断：证型： 西医诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断:中医诊断：证型： 西医诊断：转科目的：转科注意事项:医师:2012-09-17 16:20转入记录患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入内一病区，已于2010年8月28日9时转入本科。入院情况：入院诊断：中医诊断：证型： 西医诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断:中医诊断：证型： 西医诊断：转入诊疗计划:医师:2012-09-17 16:20阶段小结患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入内一病区，目前已住院28天。入院情况：入院诊断：中医诊断：证型： 西医诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断:中医诊断：证型： 西医诊断：下一步诊疗计划:医师:2012-09-17 16:20抢救记录病情变化情况:抢救时间及措施:抢救人员：医师:2012-09-17 16:20有创诊疗操作记录操作名称：操作时间：操作步骤、结果：患者一般情况：过程是否顺