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第六章 健康保险 第六章　健康保险 教学目的与要求 掌握健康保险的概念和特征；了解健康保险的分类和基本形态；熟悉健康保险在经营管理方面的主要特点；了解健康保险在中国的发展情况。 本章主要内容 健康保险概述 医疗保险 疾病保险 收入保障保险 第一节 健康保险概述 本节主要内容 健康保险的概念 健康保险的特征 健康保险的分类 健康保险合同的特殊条款 影响健康保险发展的因素 第一节 健康保险概述 一、健康保险的概念 1.健康保险含义：以人的身体为保险标的，保障被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。 主要有以下两层含义： 1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种； 2）承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入的损失。 第一节 健康保险概述 2.?健康保险与人身意外伤害保险的区别 第一，保险责任不同 意外伤害保险的保险责任仅限于意外伤害造成的死亡、残疾，而健康保险的保险责任是由疾病、生育等引起的残疾、死亡等。 第二，保障项目不同 意外伤害保险是向被保险人或受益人给付死亡或残疾保险金，有些意外伤害保险品种可能还会给付医疗保险金，但对因意外伤害造成的其他损失（如劳动收入减少损失）则不属于意外伤害保险的保险责任，而属于健康保险的保险责任范围。 3.健康保险的承保责任： 由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失，一般称这种健康保险为医疗（费用）保险 由于疾病或意外事故致残所致的收入损失，一般称这种健康保险为疾病保险、收入保障保险 第一节 健康保险概述 二、 健康保险的特征 1.健康保险的保险标的、保险事故具有特殊性 健康保险的风险具有变动性和不易预测性 健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾病、生育、意外事故等原因造成的残疾、失能和死亡损失以及发生的医疗费用为保险事故 健康保险既是独立的保险业务，又具有综合保险的性质 第一节 健康保险概述 2.健康保险的经营内容具有复杂性 承保标准复杂 确定保费的要素复杂 责任准备金的性质复杂 保险金给付基础的多样性 医疗费用保险：补偿性原则、费用分摊原则 第一节 健康保险概述 3.健康保险的保险合同具有特殊性 健康保险具有补偿的特殊性 健康保险的目的是为被保险人提供医疗费用或残疾收入补偿，使他们获得治疗，在生活上有一定的保障。为此，被保险人得到的保险金基本上是以被保险人的存在为条件的，无需指定受益人。只有保险中有死亡赔付责任的才需要指定受益人 健康保险合同多为短期合同 条款设计上还往往有核保的考虑：既存状况条款、观察期条款、等待期条款等 第一节 健康保险概述 三、健康保险的分类 1.按保险保障的内容分类 医疗（费用）保险：保障医疗费用损失 普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险等 疾病保险：以疾病为给付条件 重大疾病保险、特种疾病保险等 收入保障保险：又称残疾收入保险、丧失工作能力补偿保险；工资收入或减少收入的补偿保险 第一节 健康保险概述 2.按投保方式分类 个人健康保险 团体健康保险 第一节 健康保险概述 3.按核保标准分类 简单健康保险：核保标准低，保费、保险期限和保险金额均较小 高龄健康保险：身体健康，60岁以上 次健体健康保险：提高保费，重新定承保范围 特殊疾病健康保险：特定费率 第一节 健康保险概述 4.按组织性质分类 商业健康保险：双方自愿 管理式医疗：美国健康保险主要采用的形式 社会健康保险：国家立法强制实施 自保计划：雇主为雇员提供 5.其他分类法：按险种结构、按承保时间等 四、 健康保险合同的特殊条款 （一）一般的特殊条款：个人、团体均采用的规定 年龄：3—60（通常），0—70(个别情况) 体检条款：允许保险人指定医生对被保险人进行体格检查 观察期条款：又可称免责期条款，为了防止带病投保，保单中规定一个观察期（大多是半年），在此期间，被保险人因疾病支出医疗费或收入损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单才正式生效。 等待期条款：所谓等待期（Waiting Period），也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间，短的3、5天，长的90天。目的：第一可以防止被保险人借轻微的疾病或小的医疗费支出坐享给付，同时防止道德危险发生引起严重的自伤行为。；第二则是保险人可以充分利用这段时间进行调查、核实 。 四、 健康保险合同的特殊条款 免赔额条款：即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。相对免赔额、绝对免赔额 比例给付条款：又称为共保比例条款是保险人采用与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险赔付的方式。 给付限额条款：规