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胸膜间皮瘤病理学诊断探究进展 　关键词： 胸膜间皮瘤 病理学诊断 　　胸膜间皮瘤是一种少见肿瘤，但近年其发病率有逐年增加趋势。由于间皮的多潜能分化功能致使恶性间皮瘤细胞形态多种多样，在光镜下与胸膜转移性腺癌、反应性间皮细胞及其它梭形细胞肿瘤不易鉴别，给临床和病理诊断工作带来困难。近年由于对胸膜间皮瘤认识水平的提高和电镜、免疫组化技术的应用，使胸膜间皮瘤的诊断水平有了很大提高。 　　1光镜检查 　　由于间皮瘤细胞形态的多样性，光镜下恶性间皮瘤组织学分型尚不统一。世界卫生组织曾将弥漫性恶性间皮瘤（ dMM）分为上皮型、肉瘤型和混合型。 adams等〔1〕根据胸膜 dMM尸检材料将该瘤分为上皮样型、腺管乳头状型、肉瘤样型、粘液样型、硬纤维瘤样型及混合型。并提出在弥漫性胸膜肿瘤中，如发现肿瘤细胞产生胶原物质就可确定其为 dMM。否则，就应存在胞浆内微小空泡和均匀的轻到中度核／浆比。于国等〔2〕根据瘤细胞排列方式、瘤细胞分化不同及一种瘤细胞成分至少占50％以上将该瘤分为11种类型：腺管样型、腺管乳头状型、未分化型、纤维母细胞型、印戒样细胞型、粘液样型、肌纤维母细胞型、淋巴组织细胞样型、血管母细胞型、小细胞型及混合细胞型。并认为以下几点有助于从光镜方面诊断此瘤：①结合该瘤发生的特殊部位；②寻找肿瘤双向分化，尤其当怀疑此瘤时应多取材制片观察；③瘤细胞移行过渡现象；④多种不同类型瘤细胞混合存在；⑤临床表现危重，但瘤细胞核分裂象较少见。 　　2　电镜检查 　　瘤细胞表面及瘤细胞内腔面有细长的蓬发样微绒毛，胞浆内丰富的张力微丝及糖原颗粒，有双层或断续的基底膜，瘤细胞间有较多的桥粒为 dMM的超微结构特征〔3〕。并将微绒毛、中间丝和细胞浆内新腔称为间皮瘤三联征。而腺癌微绒毛粗而短，胞浆内有分泌颗粒，细胞外腺腔形成为腺癌特征。于国等〔4〕研究发现 dMM平均微绒毛长宽比值均＞11，而胸膜转移性肺腺癌平均毛绒长宽比值均＜5，提出平均微绒毛长宽比值可作为 dMM与腺癌鉴别的一个指标。胸膜 dMM和胸膜转移性腺癌之间桥粒平均长度差异不明显，但胸膜 dMM均有不同数量桥粒长度超过1.5μ m，而胸膜转移性肺腺癌均无1例桥粒长度大于1.5μ m。因此，应用超微结构测量最大桥粒长度对胸膜 dMM诊断及与胸膜转移性腺癌的鉴别诊断亦有一定价值。 　　3　组织化学检查 　　dMM分泌透明质酸，可被奥辛蓝或胶质铁染色。预先用透明质酸酶处理后呈阴性反应。而少部分腺癌亦可呈阳性反应，但用透明质酸酶处理后仍阳性。肺腺癌分泌中性粘蛋白， pAS-D染色阳性。而 dMM因含大量糖原， pAS染色可阳性，但预先用淀粉酶处理后阴性。故组织化学染色在 dMM与肺腺癌鉴别诊断中有一定帮助。但透明质酸为水溶性，在标本固定、染色过程中易丢失。而50％以上肺腺癌不产生中性粘蛋白。故组织化学染色假阴性率高，将逐渐被免疫组化取代。 　　4　免疫组织化学检查 　　免疫组织化学检查是 dMM鉴别诊断中最常用的辅助诊断方法。但目前尚没有哪一种抗体对间皮瘤或腺癌是完全特异性的，大多数常用抗体仅对腺癌有反应。间皮瘤的诊断是建立在阴性反应的基础上。常联合应用几种抗体来降低假阴性率。而近年出现的间皮相关抗原，或特异性低，或敏感性差，或仅适用于冰冻切片，故未能广泛应用。免疫组化常用于以下方面： 　　4.1　恶性上皮型间皮瘤与腺癌的鉴别　 brown等〔5〕研究发现区分上皮型间皮瘤和腺癌最好的两种标记物为 cEA和 b72.3。同时阳性对腺癌的特异性为100％，敏感性为88％；同时阴性对间皮瘤的特异性为99％，敏感性为97％。 cEA、 b72.3和 leu-M1联合应用可使74％的病例得到明确诊断。 ordonez〔6〕研究认为 cEA、 leu-M1、 b72.3为最佳标记物，和 ber-EP4一起应用可使90％以上的间皮瘤和腺癌得到明确诊断。 riera等〔7〕应用热抗原修复方法对常用抗体进行再评价，发现大部分抗体在热抗原修复后其敏感性增加，而特异性不降低。并发现 cEA， bg8和 ber-EP4为区分上皮型间皮瘤与腺癌的最佳标记物。三者组合，顺序应用，几乎可将所有的间皮瘤与腺癌正确区分开来。间皮相关抗原 hBME-1， thrombom odulin和 calretinin的敏感性和特异性较上述抗体低。但和上述抗体联合应用有助于间皮瘤的诊断。 　 　　4.2　恶性上皮型间皮瘤和腺癌与反应性间皮增生鉴别　良恶性间皮细胞的鉴别诊断是病理诊断中的一个难点。 eMA和 p53〔8〕在良恶性间皮细胞鉴别诊断中具有一定价值。 wolanski等〔9〕利用胸腺膜活检标本研究，发现 eMA在恶性病变中阳性率达73％，而良性病变中无1例阳性。而 cEA、 eMA和 b72.3联合应用为区分腺癌和良性间皮增生的有用标记物。