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腹腔镜手术及肿瘤转移探究现状 　 【关键词】 腹腔镜 人工气腹 肿瘤转移 　　腹腔镜手术与肿瘤转移的相关研究已延续多年，其起因在于早年腹腔镜术后穿刺孔道发生肿瘤转移率的报道高达21％. 腹腔镜手术能否促进肿瘤转移；气腹环境能否影响肿瘤的生物学行为存在争议，现对这一领域的研究情况进行简要综述. 　　1腹腔镜器械孔道转移的发病机制至今尚不明确，显然trocar通道内的肿瘤转移需要其内有活性肿瘤细胞. 对直接种植的研究以小鼠胆囊肿瘤非细胞悬液作模型，计数了腹腔镜术后拖出孔道的活细胞数予以确认，同期许多实验也证明器械操作是腹腔镜手术肿瘤转移的主要因素. 但是腹腔内肿瘤细胞的脱落不止在腹腔镜手术存在，开放手术同样有这个问题. 在猪模型上研究了结肠肿瘤细胞在腹腔及肠腔内的运动，腹腔镜组与开放组在腹腔、肠腔、trocar,手套上均发现有肿瘤细胞扩散，并且两组之间无差别. 随腹腔镜技术的成熟，新近临床研究报道腹腔镜术后切口转移发生率低于1％［1］，已经与开放手术无区别. 早期报道的高发转移率可能因为技术不成熟及腹腔镜“陡峭”的学习曲线原因. 　　2气腹除了取出肿瘤时的直接种植，术野脱落的活性细胞也可能种植在trocar通道. 有人认为气腹的气体吹入可以导致肿瘤细胞扩散入troca通道内，增加孔道转移. 于是提出了比较特殊的“肿瘤细胞雾化状态”“烟冲管效应”等理论. 该类研究采用细胞悬液腹腔注射作为主要模型. 发现无气腹腹腔镜手术trocar道内无肿瘤细胞，而CO2气腹手术trocar道内有肿瘤生长，Wittich等［2］证实CO2气腹可以导致肿瘤细胞雾化，但是需要腹腔内有极高数量的肿瘤细胞才能通过这个机制转移. 被称为“烟冲管效应”的情况发现在腹腔注入肿瘤细胞的小鼠腹腔镜模型中，在有trocar气体泄漏时该点肿瘤明显增殖，但该试验的泄漏trocar直径是对照组直径的2倍，所以肿瘤增殖可能是因为伤口直径的影响. 在小鼠腹腔镜模型上应用5 mm伤口观察无气腹腹腔镜术，CO2气腹，空气气腹对肿瘤转移的影响，发现3组无差异. 实验不能证实存在烟冲管效应. 所以有无烟冲管效应尚不清楚. 肿瘤细胞悬液实验能否推论临床情况是个问题，因为注入腹腔的肿瘤细胞浓度远高于临床情况. 同时解释这些实验结果也是困难的，因为应用了不同的细胞系及不同的细胞数量，并且精确判断腹膜腔内肿瘤的生长情况也是困难的. 所以进一步研究应集中在固体肿瘤模型，这可以更好的代表临床肿瘤切除的情况. 　　2.1不同气体CO2相对于氦，能明显促进肿瘤生长. 这和许多证实CO2气腹与portsite转移有关的实验一致. 在气体种类的影响中，有较多争论，在鼠模型上，肿瘤大小在CO2气腹组与空气组之间无区别，并且比较了假开腹组，提示假开腹组肿瘤体积大于前2组. Hopkins等［3］也证实，CO2气腹与其他气体（氦气、笑气）比较不能增加肿瘤增殖. 　　2.2气腹的损伤在腹腔镜和开放手术中，不同的温度及湿度变化也可能造成肿瘤细胞生长的不同. Nduka等［4］发现未加温CO2组与正常体温CO2组相比，肿瘤生长明显增加. Neuhaus等［5］总结临床和实验室相关研究显示，电镜可以观察到标准CO2气腹导致腹膜表层间皮结构改变，如细胞间隙增宽等；腹膜酸中毒深达下层组织，导致表面电荷改变及免疫介质（如内毒素）的释放；Erikoglu等［6］比较标准CO2气腹（21℃，2％相对湿度），和湿热CO2气腹（40℃，98％相对湿度），结果湿热气腹腹膜细胞反应明显低于标准气腹，间皮细胞只是膨胀和突出，没有暴露基底层. 认为湿热CO2气腹更适宜腹腔镜手术. 但是该研究无开放手术的对照. 相反的，剖腹术过程中腹膜表面干燥可导致细胞损伤和坏死，这可以解释手术切口越大，外科损伤越明显. 在小鼠模型证实，暖湿环境下的剖腹术较之空气环境下有较少的术后肿瘤生长，并且肿瘤坏死因子表达升高. 这样看腹腔镜手术提供了一个暖湿，封闭的环境对于肿瘤是有益处的. 开腹与腹腔镜究竟哪个损伤更大没有严格的对照. 　　3CO2促进肿瘤进展许多不同动物模型中显示CO2有促进肿瘤生长作用. 促使人们研究CO2对肿瘤细胞生物学行为的影响. 初期体外实验证实CO2导致肿瘤进展. 但是确切的病理机制还不明确，可能是因为气腹环境下肿瘤细胞的粘附及侵袭力的变化. Leister等［7］研究SCID鼠的KI67，细胞黏附分子钙粘连蛋白，α，β连环蛋白，胞外基质黏附分子CD44，V5，V6，结果腹腔镜组肿瘤总体积明显大于开腹组，免疫组化显示α连环蛋白表达降低、β连环蛋白，CD44，V5表达增加. 认为腹腔镜手术增加了肿瘤进展. Kim等［8］的体外细胞实验应用流式细胞仪分析Ecadherin,ICAM1,CD44,发现在模拟气腹后Ecadherin,ICAM