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江苏省能源计量示范单位申报表 用能单位名称 申 请 日 期 江苏省质量技术监督局印制 用能单位提出能源计量示范单位评价申请时，应提交以下资料： 1、能源计量示范单位评价申请表 2、能源计量管理体系文件 3、用能单位部门机构设置框图（附图1） 4、用能单位能源计量管理组织框图（附图2） 5、能源计量器具量值传递或溯源图（附图3） 6、能源管理、维修、抄表人员一览表（附表1） 7、主要用能设备一览表（附表2） 8、用能单位能源计量器具配备一览表（附表3） 9、进出用能单位能源计量器具配备一览分表（附表4） 10、主要次级用能单位能源计量器具配备一览分表（附表5） 11、主要用能设备能源计量器具配备一览分表（附表6） 12、用能单位能源计量器具配备和使用情况统计汇总表（附表7） 13、进出用能单位能源计量器具配备和使用情况统计表（附表8） 14、主要次级用能单位能源计量器具配备和使用情况统计表（附表9） 15、主要用能设备能源计量器具配备和使用情况统计表（附表10） 16、用能单位能量平衡表（附表11） 17、年度用能单位能源购进、消耗及库存情况统计表（附表12） 18、用能单位能源流向图（附图4） 19、能源计量器具配备网络图（附图5） 注：除申请表需纸质文件外，其他材料可提交电子版本。 能源计量示范单位评价申请表 用能单位·名称 用能单位代码 用能单位地址 邮编 法人代表 联系电话 电子邮箱 用能单位规模 □大 □ 中 □小 职工人数 所属行业 行业代码 计量管理水平 □ 通过完善计量检测体系确认 □ 通过计量保证确认 产品结构 主要产品：1 产量： 产值： 2 产量： 产值： 辅助产品：1 产量： 产值： 2 产量： 产值： 注册类型： □国有 □集体 □私营 □合资 □外资 □有限公司 □责任股份 年度销售额； 年度利税： 年度万元增加值能耗(当量)： （吨标准煤/万元） 年度综合能耗当量值： （吨标准煤） 能源计量管理 部门名称 负责人姓名 电话 手机 管理制度 □健全 □较全 □不全 □其他 管理人员 共 人；其中：管理 人；专业人员 人；工人 人。 年度主要消耗能源及数量 序号 消耗能源名称 实物量（单位） 折标准煤 （吨） 占标准煤的百分比（%） 1 2 3 4 5 6 合计 100 注；1.按当量值折算标准煤；2消耗能源实物量以年度财务发票为准。 图1： 用能单位部门机构设置框图 图2： 能源计量管理组织机构框图 图3： 能源计量器具量值传递或溯源图 ××××有限公司 ××××能源计量器具 量值传递/溯源框图 文件编号：TQC41-00-2006 共 1 页 第 1 页 上 级 计 量 标 准 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 能 源 计 量 器 具 计 量 对 象 编 制 审 核 批 准 生效日期 注：器具的计量特性以测量不确定度(U )或准确度(δ) 或允许误差(Δ)或最大允许误差的绝对值(MPEV)等表示。 表1： 能源管理、维修、抄表人员一览表 序号 姓名 职务、职称 是否参加培训 上岗证号 备注 表2： 主要用能设备一览表 序号 所属部门 设