2010年版中医病历书写规范.pptVIP

中医病历书写基本规范 2010版 2002版 明确了病历和病历书写的概念 提出了病历书写的基本要求 明确了病历各部分的基本内容和书写要求 2010版 2010年6月21日发布 2010年7月1日起实施 共5章39条 2010版的特点 更加规范、细化 更注重医疗安全（特别是手术安全） 充分尊重患者的知情同意权 对打印病历作出了规定 病历的概念： 1）医务人员在医疗活动过程中形成的 2）文字、符号、图表、影像、切片 3）包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写的概念： 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 病历书写的原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写墨水的要求： 1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯蓝墨水； 2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 3）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 病历书写文字要求： 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写中术语要求： 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历修改的要求： 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历书写内容、审阅、修改及签名： 1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。 2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修改日期。 　 3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 日期和时间的书写要求： 1）阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9; 2）日期采用公历，时间采用24小时制； 3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。 如：2010-03-09，14：25 签署知情同意书的要求： 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等； 2）患者本人； 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名； 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名； 5）抢救患者，在法定代理人或近亲属。关系人无法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或授权的负责人签名。 入院记录 入院记录的书写形式可分为： 1）入院记录 2）再次或多次入院记录 3）24小时内入出院记录 4）24小时内入院死亡记录 入院记录 入院记录的书写内容： 1）一般项目 2）主诉 3）现病史 4）既往史 5）个人史，婚育史、月经史，家族史 6）体格检查 7）专科情况 8）辅助检查 9）初步诊断 10）医生签名 入院记录 再次或多次入院记录书写要点： 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写 主 诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的现病史 书写内容：同入院记录 入院记录 24小时内入出院记录书写内容： 1）一般项目（入院时间、出院时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过 6）出院情况 7）出院诊断 8）出院医嘱 9）医师签名 入院记录 24小时内入院死亡记录书写内容： 1）一般项目（入院时间、死亡时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过（抢救经过） 6）死亡原因 7）死亡诊断 8）医师签名 《入院记录》书写注意要点 一般项目： 内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信息 现住址：要求具体、详细 入院时间与记录时间：注意逻辑性 《入院记录》书写注意要点 主 诉： 主要症状（或体征）及持续时间 主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出 主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字 要体现出症状+部位+时间 不能用诊断及实验室检查结果代替症状、体征。若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10天”。 能导出第一诊断 《入院记录》书写注意要点 现病史： 起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因 主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述 伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征 发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院或其他医疗机构所做的检