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论糖尿病慢性并发症及细胞凋亡及相关基因关系 　　　论文关键词：糖尿病；糖尿病肾病；糖尿病心脏病；糖尿视网膜病变；糖尿病神经病变 　　论文摘要：细胞凋亡是糖尿病慢性并发症发病机制之一。糖尿病肾病(DN)、糖尿病心肌病、糖尿病视网膜病变(DR)、糖尿病神经病变等多种DM慢性并发症的发生与细胞凋亡密切相关。其中凋亡相关基因BCL-2、Bax、Fas、BCL-XL、Pax-3及一些胞内信号转导分子等可能对组织细胞的凋亡进行调控。 　　 　　糖尿病慢性并发症发病机制极为复杂，细胞凋亡是近年来关注的又一热点。由糖尿病引起的细胞凋亡有3种途径：一是有线粒体介导的内源性细胞凋亡激活途径，二是由死亡配体和死亡受体结合的外源性细胞凋亡激活途径，三是由内质网介导的细胞凋亡激活途径。本文对糖尿病肾病(Diabeticnephropathy，DN)、糖尿病心肌病、糖尿病视网膜病变(Diabeticretinopatthy，DR)、糖尿病神经病变等多种糖尿病(DM)慢性并发症与细胞凋亡的关系进行阐述，以期为中医药措施的干预治疗提供参考。 　　 　　1细胞凋亡与糖尿病肾病 　　糖尿病肾病(DN)是DM的主要慢性并发症之一，超过了30%的终末期肾功能衰竭是由糖尿病肾病所致。肾小管上皮细胞在高血糖状态下，抗凋亡基因BcL-2、BcL-x表达降低，而促凋亡基因Bax表达增加，从而使细胞凋亡数目增加，故认为DM高血糖状态下的代谢紊乱改变了凋亡调节基因的表达，使细胞凋亡增加是发生DN的原因之一。近来的研究证实肾小球内足细胞的缺失是早期DN的特点，此特点也就决定了DN是一个逐渐加重的过程。那么在DN早期是什么原因引起了肾小球内足细胞的缺失呢?在1型DM(Ins2AkitaAkitamice)和2型DM(Leprdb/dbdb/dbmice)大鼠在高血糖状态下足细胞的凋亡显著增加。由葡萄糖诱导的活性氧自由基(reactiveoxygenspecies，ROS)产物在体内及体外均激发了足细胞的凋亡和衰竭。这一结果暗示足细胞的凋亡和衰竭代表了1型DM和2型DM大鼠糖尿病肾病的一个新的早期的病理机制。首次证明过氧化物酶体增生物激活受体PPARa是核受体家族配体基因的一个成员，其可使过氧化物酶体增殖，这种增殖可在肾脏显著的表达，并且在脂质代谢和血糖内环境的稳定起了很重要的作用。通过使用已敲除PPARa的大鼠及体外培养肾小球系膜细胞，证实PPARa在DN发病机制中的作用，发现PPARa的不足，加速了DN的进展，这是因为PPARa的不足引起了甘油三酯的浓度、循环游离脂肪酸、炎症反应及胞外基质形成增加、肾小球的凋亡所致。提示促PPARa药物可以作为治疗1型糖尿病肾病的一个有效措施。研究发现还原型辅酶Ⅱ(NADPH)氧化酶的长期抑制阻止了肾小球足细胞的凋亡，改善了足细胞功能的衰竭、肾小球系膜间质的增厚及单侧丧失排泄能力(VAE)(indb/dbmice)。另外足细胞的凋亡程度与尿蛋白漏出量相一致，并且足细胞的凋亡先于足细胞的丢失(inAkita减少37%，db/db减少27%)[1-2]。 　　 　　2细胞凋亡与糖尿病心肌病 　　成年大鼠的心肌细胞对升高的血糖浓度和饱和的十六烷酸(软脂酸)是敏感的。十六烷酸通过重新形成神经酰胺的结构和激活线粒体凋亡通路而诱发心肌细胞凋亡。高血糖和软脂酸促进了肌纤维组织和肌原纤维节的混乱，就象在心衰性心肌病中看到的那样。因此高糖和脂毒性在DM心肌细胞凋亡中起到了关键性作用。高血糖直接诱发了细胞凋亡，高血糖所引起的心肌细胞的凋亡至少部分是通过ROS(Reactiveoxygenspecies)刺激了细胞色素C激活caspase-3通路而形成的[3-4]。 　　 　　3细胞凋亡与糖尿病视网膜病变 　　DR的发生发展与视网膜毛细血管内皮细胞、周细胞、神经细胞的凋亡有着密切的联系。 　　凋亡相关基因BCL-2和Bax在早期DM大鼠视网膜血管和神经细胞的表达随病程的进展逐渐增强，二者在糖尿病视网膜细胞凋亡中起到重要作用。AR(AlclseRecluctase)在早期DR发病机制中起着主要作用，引起了一系列视网膜损害，包括周细胞(pericytes，PCs)丢失，视网膜神经细胞凋亡，神经胶质再激活以及新血管形成等。周细胞的凋亡是DR的早期事件。PCs的凋亡被认为是持续高血糖的结果。研究发现在高糖状态下培养周细胞7天，发现细胞凋亡显著。为进一步检查软脂酸浓度的升高对DR细胞凋亡的影响，有人用0.4mmol/L软脂酸培养24h周细胞，观察视网膜细胞的氧化应激及细胞凋亡的情况，结果发现软脂酸诱导的PCs细胞凋亡与NAD(D)H氧化酶、NF-Kb激活及神经酰胺的增多有关，这些分子之间的更精确的关系有待进一步的研究。 另外DR患者的结构性视网膜胰岛