高血压患者合并多种临床疾患健康管理.doc

高血压患者合并多种临床疾患健康管理 　　为深入贯彻落实中央扶贫开发工作会议精神，以习主席“六个精准、五个一批”为主要路径，充分利用北京基层医疗卫生机构资源对内蒙古贫困地区实施精准帮扶，北京市西城区德胜社区卫生服务中心自2015年6月开始对边远内蒙古乌兰察布市地区进行帮扶支援，具体帮扶内容包括中医、西医、预防保健、康复、临终关怀、信息化和行政管理等方面，帮扶形式主要通过科室对科室的形式，帮扶手段包括充分利用互联网技术，培训当地医护人员，为当地贫困居民提供更加优质的社区医疗服务。本案例紧紧围绕目前社区需要重点管理的慢性病，通过案例形式介绍健康管理的思路、慢性病相关的各项靶目标值及探讨管理过程中遇到的挑战及应对。　　第1步：准备教学案例　　教学案例 患者，男，63岁，退休干部。患者5年前体检发现血压增高为140/100 mmHg，无不适表现，此后反复测量血压，最高时达160/100 mmHg，未就诊，未服药，未治疗。直至3年后，因“血糖异常”于某三级医院住院治疗，住院期间经检查明确诊断为原发性高血压、2型糖尿病，予以口服厄贝沙坦150 mg/d，诺和灵50R早20 u、晚16 U，二甲双胍缓释片0.5 g/a。治疗后血压平时控制在130～140/70～80mmHg，空腹血糖9.0～10.0 mmol/L，餐后未监测。患者无头晕、头痛，无视物模糊，无心慌、胸闷，无血尿、泡沫尿，无肢体感觉异常，无足部溃疡，睡眠可，二便正常，为取降压药来我中心就诊。　　既往史：冠心病病史1年，保守治疗，目前口服阿司匹林0.1g/d，阿托伐他汀钙20mg/晚，近3个月未发作心绞痛。陈旧性脑梗死病史5年，遗留轻度言语障碍，平时生活完全自理。左侧颈动脉闭塞病史5年，患者拒绝手术治疗。高脂血症病史21年，曾在服用非诺贝特后出现血尿。高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症病史7个月，未服药治疗。　　个人史：不吸烟，不饮酒，另外，患者退休前为事业单位干部，易沟通。　　家族史：否认家族遗传性疾病史　　生活习惯：喜甜食。每日吃主食300～400 g，脂肪、蛋白质摄入过高。每周公园内散步3～5次，40min/次。有时出现睡眠障碍，睡眠时间短，间断服用艾司唑仑。　　体格检查：身高168 cm，体重76 kg，体重指数26.92 kg/m2，血压130/80mmHg，脉搏76次/min。心、肺、腹体检未见明显异常。左侧颈动脉未闻及搏动，右侧颈动脉未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱。　　实验室检查：谷丙转氨酶35 U/L，谷草转移酶27 U/L，尿素氮5.88 mmol/L，肌酐68umol/L，尿酸506umo//L，葡萄糖10.16 mmoL，甘油三酯5.6 mmol/L，总胆固醇6.25 mmol/L，低密度胆固醇3.56mmol/L，高密度胆固醇2.2 mmol/L。尿常规：酮体阴性，隐血阴性，蛋白质（+），葡萄糖阴性，尿微量白蛋白135 mg/L。3个月后复查尿常规：尿蛋白（+）。糖化血红蛋白8.1%。同型半胱氨酸15.7umol/L，肾小球滤过率估计值115 mL/（min·1.73 m2）。　　问题设置　　问题1 健康管理的主要步骤包括哪些？该患者如何进行评估？　　问题2 患者各项慢性病相关的靶目标包括哪些？靶目标值为多少？　　问题3 糖尿病患者出现。肾损害时如何评估及管理？　　第2步：远程视频病例讨论　　通过信息系统，德胜社区卫生服务中心全科医生3人、社区护士2人与内蒙古乌兰察布市集宁区白海子社区卫生服中心的全科医生3人、社区护士1人针对所给出的问题展开积极的讨论，相互交换意见，互相学习，最后双方由1人总结发言。　　讨论思路　　●熟悉病例，回忆健康管理的3个主要步骤包括哪些内容？该案例应如何进行评估？患者目前首先需要干预的健康问题有哪些？　　●根据《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》及《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》并结合本病例，该患者各项靶目标包括哪些，靶目标值为多少？　　●结合内蒙古当地社区的情况，讨论如何对糖尿病患者进行筛查？如何及时发现糖尿病合并肾损害？如何评估及管理？　　第3步：案例解析及解析要点　　问题1 健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析和评估，提供健康咨询和指导，并对健康危险因素进行干预、管理的全过程。其核心是对健康危险因素的管理，具体地说，就是对健康危险因素的识别、评估、预测以及干预、管理。　　健康管理主要包括3个步骤，首先是收集健康信息，发现危险因素；其次是进行健康及疾病风险性评估；最后是根据评估结果，制定治疗策略，针对高危因素进行长期的干预、监测及随访。　　本病例的主要诊断：①原发性高血压2级（极高危）；②2型糖尿病，糖尿病肾病？③冠心病；④陈旧性脑梗死；⑤高脂血症；⑥高同型半胱氨酸血症；⑦高尿酸血