体外循环心脏手术后患者补钾监护.doc

体外循环心脏手术后患者补钾监护 　 【关键词】 体外循环； 心脏手术； 低钾血症； 监护 　　体外循环心脏手术患者钾丢失较多,术后易发生低钾血症,短时间内发生低钾血症可致心律失常甚至危及生命。氯化钾是心脏手术后主要的控制心律紊乱药物［1］。方力争等［2］报道，体外循环术后充分补钾可使室性心律失常的发生率从44%下降到18%，而由低血钾所致的室颤可由16%降至0，故及时纠正低血钾是非常必要的。传统的静脉补钾对补液浓度和速度有严格的限制,需较长时间输入适量的液体才能纠正低钾，体外循环心脏术后要严格限制每日的补液量及输液速度,常规的补钾方法难以及时纠正低血钾，目前临床大多采用高浓度静脉补钾。高浓度补钾可迅速纠正低血钾且满足心脏术后限制液体入量的要求，严密的血清钾、心电图、血气及尿量的动态监测是安全补钾的必要条件。本文就体外循环心脏术后低血钾的原因、高浓度补钾的临床应用及监测作一综述。 　　1 体外循环心脏手术后低血钾的原因分析 　　1.1 术前长期使用利尿剂而未适当补钾 心脏病患者尤其是心脏瓣膜置换术术前长期服用强心利尿剂，造成钾离子丢失，使体内长期处于低钾状态。如果这类患者术前得不到很好的纠正，术后常会出现低血钾。 　　1.2 手术影响 术中体外循环下心内直视手术造成低血钾的原因很多：①体外循环机对血细胞的损伤，使细胞内钾离子大量逸出细胞外随尿排出，加之术中利尿剂的使用，加重体内缺钾；②手术应激状态，醛固酮分泌增加，肾小管储钠排钾；③体外循环补充预冲液时，血液稀释，机体内含水量增加，钾含量相对不足，造成血液稀释性低血钾。 　　1.3 术后原因分析 由于血液稀释后加之利尿作用，患者术后大量排尿，致使钾离子丢失。同时，由于麻醉作用，少数患者呕吐，也可造成钾的丢失。术后禁食，摄入量不足，低盐饮食可造成钾摄入不足，而致低血钾。 　　2 低血钾的临床观察 　　低血钾时,循环系统可出现心律失常,如室上性心动过速、房性或室性期前收缩,严重者甚至出现频发室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、心律失常等,且用心律失常药治疗效果差,但能随低血钾的纠正而好转。神经肌肉系统表现为软弱,甚至软瘫。胃肠道系统表现为口苦、恶心、腹胀、呕吐。其他还有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡等症状。 　　3 补钾量的确定 　　15%或10%氯化钾为首选钾剂,谷氨酸钾次之。目前，使用较多的是体内补钾量的计算公式:补钾量=(4.5 mmol/L-血清钾值)×0.3×体重(kg)+尿排钾量［3］。先天性心脏病患者按每排100 ml尿补钾1 mmol,风湿性心脏病患者按每排100 ml尿补钾2 mmol为标准。护士要掌握患者每日的补钾量,并根据血清钾及尿量调整补钾液的浓度。通常1 h内输入20 mmol的钾是安全的,伴有室性心律失常者补钾量可增加至40 mmol/h。 　　4 高浓度补钾的临床应用 　　4.1 补钾方式 高钾液体要严格控制速度,否则可使单位时间内输入的钾过多,细胞外钾浓度突然升高,细胞内外钾比例失调,引起心肌传导阻滞甚至停搏。常规补钾以100 ml液体为1组,配制成0.3%、0.6%、0.9%、1.5%、3%浓度,术后回监护室即查血钾,并根据测定的血清钾值用补钾公式计算补钾量，所算出的补钾总量应在2 h内用注射泵由中心静脉泵入，速度依缺钾轻重而定，输完0.5 h后复查血钾，一旦气管插管拔除后应改为传统的静脉补钾和口服补钾。 　　4.2 补钾时间的掌握 补钾后血清的含钾量迅速升高,而细胞内含钾量上升较慢，根据同位素钾示踪剂的研究发现［4］，静脉补钾后15 h,血清钾才能与细胞内钾达到平衡,有时需4～6 d甚至更长。临床对低血钾的治疗主要是对血清钾水平的提高,至于体内总钾量的丢失,只有在缓慢的治疗过程中加以纠正。因此，患者术后高浓度补钾达到快速纠正低钾的目的后,应改为常规方法静脉补钾4～6 d。 　　4.3 补钾方法 ①苏鸿熙［4］认为体内缺钾量不能单纯按血清钾含量的高低来计算,还应测红细胞内甚至骨骼肌细胞内钾含量,但一般不易做到。目前临床较多的是采用体内补钾量的计算补钾。②当血钾达到生理要求时，术后3～4 d内可采取“每小时跟进式补钾”，即每一小时补上一小时尿中丢失的钾。③李玮彦等［5］认为，在超声雾化吸入器内加入生理盐水20 ml、10%氯化钾20 ml雾化吸入30 min，效果明显优于传统补钾方法,同时可稀释痰液。动物实验病理结果显示［6］超声雾化吸入补钾，支气管粘膜、肺泡膜无炎性细胞浸润，无损伤及坏死改变，但超声雾化补钾较静脉用药显效慢，对需迅速纠正低血钾的患者治疗效果尚不肯定。 　　4.4 补钾浓度 钾离子是致痛因子,氯化钾输入体内后,除自身的物理刺激易引起静脉炎外,还可引起体内神经介质如肾上腺素、5羟色胺等物质不同程度的升高,诱发疼痛反射，疼痛