对活血化瘀方药治疗急性出血性中风认识.docVIP

对活血化瘀方药治疗急性出血性中风认识 　【关键词】 中风 急性出血性中风特指高血压性出血，不包括动脉瘤、动静脉畸形、血管淀粉样变等引起的脑出血。现代医学在深入研究高血压性脑出血发生发展及预防治疗的同时，非常重视衡量和评价各种因素对高血压性脑出血的影响。80年代以来，中医学者提出了活血化瘀法治疗急性出血性中风的观点，在初步的临床应用中显示了良好的效果。但是，由于许多重大问题悬而未决，难免产生许多争议。笔者结合临床及综合有关资料，就活血化瘀方药治疗急性出血性中风的若干问题进行探讨，总结如下。 1 活血化瘀治疗出血性中风的由来 中医学诊断中风，主要是根据临床症状。凡符合口眼歪斜、半身不遂，甚至昏迷不省人事等即可诊为“中风”，具体又分为中经络和中脏腑两大类。现代医学手段的引入无疑弥补了诊断方面的一些不足。随着现代医学手段的引入，中医学引进出血性中风的概念也成为顺理成章的事。问题在于，因为这种新概念的引入，势必引起人们对中医学中风概念的再认识。一种观点认为高血压性脑出血属于中医中风的范畴，应按中医的中风病进行辨证论治，这种论点见于80年代以前的大多数文献中；另一种观点则根据微观辨证认为应属中医血证，这种认识80年代以来日渐盛行，并据此提出活血化瘀法治疗高血压性急性出血的新观点。活血化瘀治疗高血压性脑出血的理论基础是：（1）传统中医学理论认为：“离经之血便是瘀”。清#12539;唐容川《血证论》指出：“凡系离经之血与周身之血已睽绝而不合”，又说“此穴在身不能加于好血，而反阻新血生化之机，故凡血证总以去瘀为要。”（2）出血性中风血液流变学的变化符合既往对于血瘀症的研究结果［1］。施永德等［2］运用现代血流变学的方法对42例出血性中风患者进行了详细的研究，发现出血性中风不论低血细胞压积型，还是常血细胞压积型，其血浆粘度、红细胞电泳时间、纤维蛋白原、血沉方程K值等4项指标均明显增加。成为出血性中风具有血瘀的有力佐证。特别是运用活血化瘀治疗急性出血性中风的大量临床报道显示了良好的效果，为这一疗法提供了有力的支持。与此同时，不少作者进一步试图从现代医学角度为活血化瘀治疗急性出血性中风提供依据，认为这种疗法和现代医学的研究结果并不矛盾：其一，颅内出血（ICH）的主要发病机制是血管壁的变化，主要与血管压力有关，而与血管内凝血机制无明显关系；其二，活动性出血仅发生在很短的时间内，脑出血后的主要病理变化主要与血肿和脑水肿有关，而非出血本身；其三，活血化瘀法作用机制与西药血管扩张剂和抗凝剂不能等同，故不属于禁忌之列。 2 活血化瘀方药具有较强烈的抗凝作用，甚至具有明显的促纤溶作用 对于抗凝剂是否可以引发出血性中风的研究，很多是围绕阿司匹林进行的，一项研究表明［3］，隔日口服一片阿司匹林的患者，其出血性中风的危险性增高。我国学者［4］病理学研究的结果证实，脑出血后的小动脉内有血栓形成，支持凝血机制参与脑出血止血过程的观点。高血压性脑出血后存在活动性出血是一种普通的现象，国内外资料都有报道，因此认为，不少高血压性脑出血患者在出血后的一段时间内存在活动性出血，抗凝药物的应用又助长这种活动性出血的可能，凝血机制在脑出血的中止过程中起到一定的作用。支持活血化瘀方药治疗高血压性脑出血的学者还有一个重要的依据是认为活血化瘀方药不同于西医的抗凝剂；不能认为高血压性脑出血不能应用抗凝剂，等于中医也不能应用活血化瘀治疗。但是，既往的研究表明，相当多的活血化瘀药具有较强烈的抗凝作用，甚至还有较强的促纤溶作用。实验证明［5］：丹参、赤芍、川芎、红花、当归、毛冬青等活血化瘀药均有较强烈的抑制血小板聚集和释放的作用。它们的提取物以及分离得到的有效成分也具有相同的作用。近年来的研究还显示［6］，川芎嗪以及丹参、赤芍、红花的醇取物能直接拮抗TXA2的活性，并能抑制双氧化酶、TXA2的平衡。曲戈霞等［7］选用ADP诱导体外血小板聚集实验、血液粘度实验、复钙实验测定、凝血酶原时间测定及纤溶活性测定等5项测试指标对比较常用的50种活血化瘀中药进行筛选，证明其有强烈抗凝作用的中药有白僵蚕、元胡、白附子、山豆根、姜葱、白干姜6种，部分抗凝作用的有当归、黄芪、五灵脂、牛膝、桂枝、红花、桃仁等26种。王乃利等［7］运用同样的方法筛选12类中药活血化瘀方剂，发现均有抗凝作用，其中抵挡汤、四物汤、活络效灵丹、大黄虫丸、大黄牡丹皮汤等具有抗凝作用及纤溶活性。欧兴长［8］运用Fritz方法发现川贝、丹参、乳香、泽兰、红花、水蛭等45种中药具有抗凝作用。对中药抗凝机制研究主要从抗凝血酶、激活纤溶蛋白原等方面进行的。王玉琴等［9］的研究证实，赤芍的提取液明显抑制内源、外源凝血系统和凝血酶原。李安国等［10］研究表明，补阳还五汤体内有显著的抗凝作用。张祖询等［11］研究认为，应用地龙组织提取液给家兔静脉注射