小肠缺血性疾病临床诊治.docVIP

小肠缺血性疾病临床诊治 　【摘要】目的探讨小肠动脉缺血的诊断和治疗方法。方法回顾性分析自2002年到2008年收治的小肠缺血性疾病患者27例手术和非手术治疗。结论非手术治疗、及时手术和加强术后监护是提高疗效的关键。 【关键词】小肠动脉缺血外科手术 小肠缺血性疾病是因血供不足而发生的缺血性肠管损害，如同脑缺血和心肌缺血一样，近年来为临床工作者所重视。随着人类平均年龄的增长，本病发病率较前明显增多。医学科学技术的进步，特别是影像技术的快速发展，使得我们对肠道缺血性疾病有了更深刻的认识。小肠缺血性疾病分急性、慢性两种，临床表现轻重不一，轻者表现为功能性障碍，如肠绞痛、暂时性吸收障碍或发展成局部的缺血性坏死，严重者表现为肠梗死，广泛肠管坏死危及生命。 1临床资料 我院于2002年至2008年收治小肠缺血性疾病27例，急诊行手术治疗21例，其中单纯行肠系膜上动脉取栓术9例，肠系膜上动脉切开取栓加肠切除吻合术8例，单纯肠切除吻合术3例，肠切除加肠造瘘术1例。保守治疗6例。现报告典型病例2例： 例1.女，56岁。突然腹痛10h伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，在本院多次行“止痛”针剂注射无好转，来我院就诊，查体：体温37.8C，痛苦面容，腹稍膨隆，未见肠型，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，肠鸣音弱，叩鼓音，移动性浊音(±)，腹穿:抽出血性液，腹透:小肠胀气，无明显液气平面，对周血：WBC20×109/L；N0.90%。L0.10%，追问病史有风心病20年，考虑肠系膜动脉栓塞，遂立即行剖腹探查术，术中见腹腔血性液，吸净约300ml，距屈氏韧带约30～100cm小肠青紫，青紫段小肠系膜动脉未扪及搏动，热敷肠管20min，颜色未见好转，行距坏死肠管5cm切除坏死肠管，肠吻合术，术后应用右旋糖酐、肝素预防凝血，大量广谱抗生素，术后10d拆线痊愈出院。 例2.男，46岁。腹痛、腹胀1d，以腹痛待查入内科。既往体健。给予相应支持治疗，第3天腹痛无好转，出现呕吐，为胃内容物，并逐渐出现排气次数减少，请外科会诊以不全肠梗阻收住外科，给予胃肠持续减压等对症处理，症状及体征逐渐加重，第5天出现体温38.5℃，脉搏110次/min，血便，查：腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，叩鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音消失，腹透：腹部有一液平面，肠胀气，外周血：WBC31×109/L，N0.88，L0.12。立即开腹探查，见腹腔有性液距屈氏韧带约60～120cm年小肠暗红青紫，中间有部分约10cm正常颜色肠管，肠管壁增粗，系膜水肿，肠管内有血性液体，这些坏死段小肠系膜动脉搏劝弱，行距坏死小肠5cm切除肠管行吻合术，应用抗菌素及抗凝药物，术后恢复顺利，第4天出现排气，第6天进少讲流食后出现腹痛，即停进食，第8天腹痛、腹胀加重，停止排气，肠鸣音消失，全腹压痛，反跳痛，腹穿：抽出血性液体，再次开腹探查所有小肠花斑样坏死，肠系膜动脉搏动扪不清，经与患者家属协商，未行小肠全切术，关腹，术后6h病人死亡，考虑系膜静脉血栓。 2病因和发病机制 2.1肠道血管供应 人体消化器官的血液供应几乎全部来自腹主动脉的三大分支，即腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，一些肠段如十二指肠和直肠，侧枝循环非常丰富，少有缺血性损害，而另一些肠段如脾曲结肠、乙状结肠，因吻合支少，成为缺血性损害的好发部位。 2.1.1腹腔动脉开口于腹主动脉前方，分出胃左动脉、脾动脉和肝总动脉，主要供应胃、十二指肠、脾、肝、胰头、胆囊的血运，与肠系膜上动脉的分支形成丰富的吻合支，上述脏器极少发生缺血性损害。 2.1.2肠系膜上动脉开口于腹主动脉前方，分出结肠中动脉、结肠右动脉和回结肠动脉，呈弓状分布于肠壁间，负责全部小肠、回盲部、升结肠、结肠肝曲、横结肠的血供。诸动脉分支均为终末动脉，一旦受阻极易造成肠壁缺血坏死，其次，肠系膜上动脉管腔较大，从腹主动脉以锐角分出，随体循环而来的栓子易顺势进入血管网造成该动脉栓塞。 2.1.3肠系膜下动脉开口于腹主动脉分叉上方，供应左半结肠及大部分直肠血运，并有分支与肠系膜上动脉相通而成侧枝循环，虽然该动脉也以锐角与腹主动脉相连，但因管腔相对较小，栓子较少进入该动脉造成栓塞。 2.2病因和发病机制 肠缺血的两个重要致病因素是血管本身的病变和血流灌注不足。 血管病变大多为动脉硬化、动脉或静脉栓塞、血栓形成，还有小血管的血管炎，血管病变可发生在肠系膜上、下动脉的主干，也可发生在分支。在血管病变的基础上，当休克、血压下降、心脏病发作、内脏血管收缩等情况时，由于灌注压下降，导致肠缺血梗死。 血液灌注不足指进入肠管的血流量下降，不能满足肠管的需求。动脉硬化病人如遇休克、心力衰竭、心率不齐时，内脏交感神经兴奋，肠管小动脉反射性收缩，导致血流量下降，发生肠缺血。 3病理 虽然小肠缺