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循证护理在嗜铬细胞瘤手术中应用 　【关键词】 嗜铬细胞瘤；外科手术；护理 　　循证护理（evidence based nursing，EBN)即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题寻找实证，对患者实施最佳的护理。2001～2005年我们尝试运用循证护理模式完成14例嗜铬细胞瘤手术配合护理，与过去的手术护理模式相比，护士工作更主动、更积极，手术过程顺利，增加了手术安全系数，提高了手术医生和麻醉师的满意度，收到良好效果。现报告如下。 　　1 对象与方法 　　14例患者中，男8例，女6例，年龄24～53岁，平均37.5岁。诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤12例，膀胱嗜铬细胞瘤１例，后腹膜嗜铬细胞瘤１例。麻醉方式：均采用快速诱导插管全麻。手术体位：平卧位9例，侧卧位5例。手术过程：术中血压波动在2.7kPa以上的有10例，出现高血压危象，心律失常1例。失血量在500ml以上者7例，其中意外损伤大血管并发大出血2500ml，出现失血性休克1例。其余手术过程顺利。结果：无一例因护理不周而发生不良并发症。 　　2 循证护理实践过程 　　2.1 提出问题 ①恐惧、焦虑等情绪变化引起血压升高的预防问题；②体位改变引起血压变化的应对问题；③输液输血的管理以及各种血管活性药物的应用问题；④如何默契配合麻醉师和手术医生工作，避免术中并发症发生，以及应对措施问题；⑤如何预防出现高血压危象、低血压、心律失常、失血性休克、肺水肿等并发症的问题及护理措施。 　　2.2 寻找实证，收集证据 针对问题查阅相关教科书及护理文献等，寻找最佳的护理证据。收集结果显示： 　　2.2.1 嗜铬细胞瘤为功能性肿瘤，引起的症状错综复杂，是人体变异最大的肿瘤［1］。以分泌大量儿茶酚胺类物质致使患者周围微循环血管床长期处于收缩状态，血容量减少，导致高血压、高代谢和高血糖。发作突然，病情凶险，发作多无规律。患者常并发心脑血管意外。 　　2.2.2 本病误诊率较高，因此隐匿病人的病死率高达50%以上［2］，患者常多方求治无效。突然频繁发作，影响工作和生活，手术是目前治疗嗜铬细胞瘤唯一有效的方法，但危险性大，绝大部分患者缺乏对疾病的了解，由于病情的特殊性，其恐惧焦虑、精神紧张状态超出一般患者。而情绪的不良刺激均可诱发血压升高。 　　2.2.3 体位改变可以引起血压变化。在搬运和安置侧卧位时，突然的体位变化可以出现体位性低血压，而侧卧位安置暴露术区时有可能挤压肿瘤，使肿瘤分泌释放大量儿茶酚胺进入血管使血压骤然升高引发高血压危象。 　　2.2.4 麻醉是问题关键所在，麻醉所需的插管、拔管、穿刺等均可引起刺激。此外，患者呛咳腹压加大，挤压肿瘤区域均可使血压波动。 　　2.2.5 扩充血容量。由于瘤体分泌大量儿茶酚胺，使血管处于收缩状态，血压升高而血容量不足，切除肿瘤后儿茶酚胺骤然减少，血管床开放，血容量不足就成了主要矛盾，因此扩充血容量亦是十分重要的措施［3］。术中切除肿物前后快速大量输液输血及多种药物使用，如果护理不周密，将会给病人带来不良的影响甚至危及生命。 　　2.2.6 术中探查、分离、切除肿瘤3个时间段血压波动迅速急骤。可因挤压使儿茶酚胺类物质大量分泌进入血液使周围血管床收缩，引发严重的高血压危象。高血压危象的危险性在于并发左心衰竭、肺水肿、脑血管破裂以及伴有呼吸衰竭的惊厥和高血压后的严重休克［4］。在阻断肿瘤血管，切除肿瘤后儿茶酚胺急剧减少，因机体长期的适应性和术前血容量相对不足可引起严重的低血压。 　　2.2.7 肾上腺血供极为丰富且贴近大血管，术中易损伤腔静脉及肝脾而引起失血性休克。 　　2.2.8 各种并发症均可发生在术前准备、麻醉操作、术中处理各时间段内。在配合手术中重在预防，一旦发生，积极配合采取各种措施全力抢救。 　　2.3 证据评价 多方咨询泌尿科、内分泌科、麻醉科专家、手术医生和护士同事意见，均评价上述证据真实可靠。尝试运用循证护理模式进行嗜铬细胞瘤手术的护理，观察其结果。 　　2.4 临床护理措施 　　　2.4.1 术前准备 　　2.4.1.1 成立手术协助小组 我们在接到手术通知后由麻醉师、巡回护士与洗手护士组成协助小组，主动与病区手术医生取得联系，了解患者血压控制与扩容等情况，与责任护士了解患者心理反应，共同研究，制定方案，商讨各项细节，把问题想在先，工作做在前。 　　2.4.1.2 心理护理 以高度的同情心和热情，亲切关心体贴患者，消除恐惧焦虑。本组有1例曾以重度妊高征子痫住院的产妇，婴儿死亡，产后血压仍高，出现双目失明，确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤，患者心理负担很重。我们两次到病房探望并开导鼓励，做好思想疏导工作，告诉她肿瘤的95%为良性，手术后双眼可复明，还能和正常人一样怀孕生孩子。然后我们继续给她介绍手术室的环境，各种仪器设备的作用，使用方法均为确保患者安