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循证护理在预防老年患者术后肺部并发症中应用 　【关键词】 老年患者; 外科手术; 肺部并发症; 循证护理 手术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPC)是老年患者术后常见的并发症,亦是危重患者术后死亡的主要原因之一。这些并发症包括肺不张、肺部感染、低氧血症、肺动脉血栓栓塞和急性肺损伤等,其发病率高达30%[1]。其病死率高达27.9%～46.0%[2]。我院近年来对210例老年术后患者运用循证护理的方法预防PPC，效果满意。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 2000年10月～2007年12月我院共收治全麻腹部手术患者210例，男115例，女95例，年龄60～88岁，其中上腹部手术120例，下腹部手术90例。 　　1.2 方法 运用循证思维方法对210例患者在并发症方面进行原因分析，提出问题，针对问题查阅相关资料和文献，制定护理措施。 　　2 循证护理 　　2.1 提出临床问题 老年患者术后低氧血症、支气管哮喘、肺不张和肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、呼吸衰竭等是常见的PPC，不仅影响手术效果，增加患者的经济负担，甚至危及患者的生命，护理质量的高低与肺部并发症的发生与否及预后有着密切的关系。 　　2.2 应用循证方法寻找并发症发生的危险因素 　　2.2.1 术前危险因素 ①吸烟(gt;400支/年):吸烟可使PPC的发病率增加,术前2周内仍吸烟者危险性最高,戒烟超过6个月与非吸烟者危险性相似[3];②活动耐力差:活动耐力差的患者术后发生PPC的危险性较大[4];③肥胖:肥胖者发生PPC的危险是非肥胖者的2倍,并且是术后肺栓塞发生的危险因素[5];④慢性阻塞性肺病:慢性阻塞性肺病可增加PPC的危险,其发生的相对危险度在2.7～4.7之间[6];⑤阻塞型睡眠呼吸暂停综合征:在术后,阻塞型睡眠呼吸暂停综合征除可引起PPC,还可引起心律失常和高血压等心脏并发症,特别是在围手术期无选择地应用镇静、麻醉药物和术后拔除气管插管后,阻塞型睡眠呼吸暂停综合征症状可进一步加重[7]。 　　2.2.2 术中危险因素 ①手术部位:术后肺部感染的发生率与手术部位至膈肌距离呈正比,上腹部与下腹部手术发生率分别为17%～76%和0～5%,胸部手术19%～59%[3];②手术时间: 手术时间2 h以内和3～4 h PPC的发生率分别为8%和40%,危险性仅次于手术部位[8];③手术方式:与常规开腹手术相比,小切口微创手术和腹腔镜手术,对呼吸肌的影响明显减少,因而PPC发生率相应降低;④麻醉方式:虽仍存争议,但全麻及其麻醉用药可使膈肌和胸廓松弛,胸腔内容积减少,因而发生呼吸功能衰竭的比例明显升高[9]。 　　2.3 根据循证依据结合临床制订护理措施 　　2.3.1 术前措施 ①术前雾化吸入：15 min/次,4次/d,共7～10 d,患者在雾化吸入时嘱其口对雾化吸入管,开始深呼气,然后深吸气,再憋气4～5 s,如此反复呼吸、憋气能使药物随雾点沉降于支气管表面上,以达到更佳的治疗效果[10];②深吸气训练及有效咳嗽训练：指导深腹式(胸部手术)或深胸式(腹部手术)呼吸并咳嗽，咳嗽要有一定冲击力,以利分泌物在气道振荡、流动和排出;方法是深吸气,屏息4～6 s,咳嗽3次[11,12];是预防肺泡萎缩及低氧血症最简单的方法，对老年人尤其有益;③禁烟：研究表明术前4周停止吸烟也可减少肺部并发症的发生[13];④营养支持、纠正贫血和低蛋白血症;⑤改善原有肺部疾病不良状况：净化呼吸道、稀释并排出痰液，必要时选用敏感抗生素治疗,待感染控制稳定1～2周后再手术;⑥已有急性肺损伤者应遵医嘱行机械通气,为手术创造条件[11]。 　　2.3.2 术中措施 ①选用对腹肌强度影响小、术后疼痛轻的切口(如横切口)和简捷实用的术式;②缩短麻醉和手术时间;③采用对肺功能损害小的麻醉方法及其用药;④正确掌握输液量,防止补液过多,尤其是晶体液，防止术后肺水肿。 　　　2.3.3 术后措施 ①鼓励和协助患者咳嗽、深呼吸，保持呼吸道通畅,根据情况行肺膨胀术(如深吸气、间断性正压呼吸、胸部理疗、水封瓶吹气等);②取半卧位，尽早让患者翻身、坚持活动下肢，早期离床活动;③避免术后低氧血症,根据情况予以氧疗,同时雾化吸入以助排痰。但不需要也不宜长时间给氧，因为低氧血症刺激有利于肺膨胀的深呼吸;并且对于术后出现不明原因的低氧血症要注意肺栓塞的可能[14];④有效的控制术后疼痛;⑤激励性肺活量计是通过视觉反馈来鼓励患者深吸气的一种装置，而深吸气练习可以有效地锻炼呼吸肌、扩张肺泡及逆转术后的低氧血症[8]，该装置由吸气启动,患者在持续吸气时,可通过有刻度的透明柱子中上升的板或球,看到吸气流量、容量及流速,以鼓励吸气,可使PPC发生率从27%降至12%[8