微创内镜取石保胆术治疗老年人胆囊结石病应用价值.docVIP

微创内镜取石保胆术治疗老年人胆囊结石病应用价值 　【关键词】 胆囊结石病 外科手术 微创性 胆道镜 老年人 胆囊结石的外科治疗100多年来一直延用胆囊切除这一术式。但因胆囊缺失对消化功能的影响及手术造成的医源性胆系损伤给患者的生活造成很多痛苦。近年来随着科学技术的发展，医疗设备不断更新，胆囊结石的治疗开始多样化，也使保胆取石重新被人们接受。我院采用微创内镜取石保胆术成功治疗242例老年胆囊结石患者，报道如下。 1　资料与方法 1．1　一般资料　我院2000年3月—2006年12月采用微创腔镜取石保胆术成功治疗的老年胆囊结石患者242例, 男97例，女145例，男女比例为1：1.5，其中男性最大年龄者84岁，女性最大年龄者82岁。术前均采用B超和（或）CT检查，予以确诊。单发结石47例（19.4%），2～3枚结石74例（30.6%），多发结石121例（50.0%）。结石最大者直径3.6 cm，最多者117枚。约65%患者为胆固醇结石，20%为胆色素结石，15%为混合结石；其中4例患者为无明显症状胆囊结石，男1例，女3例；26例同时合并有胆总管结石，术前1周应用十二指肠镜行内镜逆行胰胆管造影+内镜括约肌切开术取石；37例患者因胃部不适在消化内科就诊；29例患者因心前区不适反复到心内科就诊，后经B超和（或）CT检查，确诊为胆囊结石；32例同时有糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等重要器官功能不全的合并症。 1.2　适应证　1）胆囊结石无合并化脓性胆囊炎；2）症状轻微的单纯胆囊结石；3）多发结石，但B超检测胆囊壁厚度＜6 mm；4）无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常；5）非萎缩性胆囊结石。 1.3　方法　术前常规行心、肝、肺功能检查，置胃管，减轻胃部张力，以利术中提出胆囊。硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。取右肋缘下莫菲氏点处长约2～4 cm纵形切口入腹。在胆囊底无血管区浆肌层缝扎2根丝线，根据结石大小确定2线之间的距离，牵至切口下切开，吸出胆汁后以胆道镜探查胆囊，生理盐水持续自胆道镜注入，使胆囊充盈，依次窥视胆囊腔至胆囊开口，在直视下以取石篮取石；对泥砂样结石、石屑及附着于胆囊壁脓苔可用胆道镜吸引器直视下吸出，而后以甲硝唑冲洗吸净。3-0可吸收线连续锁边全层缝合胆囊切口，荷包包埋，不置引流管。如术中结石及脓苔取净后观察无胆汁自胆囊管口涌入胆囊，或结石嵌顿于胆囊颈部及胆囊管无法取出，则改行胆囊切除术，其中1例中转手术行胆囊切除。 术后常规给予左氧氟沙星0.4 g加甲硝唑0.5 g静脉滴入3~5 d；24 h后恢复正常饮食，同时口服熊去氧胆酸，第1个月250 mg/次，2次/d，第2、3个月250 mg/次，1次/d。 2　结果 2例患者术中发现无胆汁涌入胆囊，属无功能胆囊，1例结石嵌顿于胆囊管无法取出，中转手术行胆囊切除术。26例术前B超检查诊断为胆囊结石合并胆囊息肉样病变：息肉单发11例，最大者9 mm×6 mm，术中纤维胆道镜探查证实，只有4例是胆囊息肉，与胆囊壁间有蒂相连，在取出结石后，应用胆道活检钳夹取息肉，送病理组织学检查；多发15例，胆道镜探查证实，8例为胆囊息肉，最多4枚，处理方法同前，其余7例为胆囊炎症行成的“脓苔”。 242例均痊愈出院，住院7～9 d，切口无感染，无并发症。 经1～5年随访181例，总随访率75%；电话随访78例，患者术后3个月～2年于当地医院B超复查胆囊大小形态正常，无结石复发；103例术后来我院复查，其中17例空腹B超检查胆囊壁﹥3 mm，行脂肪餐前后B超对比检查，收缩面积均＞30%，胆囊收缩功能良好。1例62岁男性患者术后4个月B超和CT复查残余结石1枚，大小1.1 cm×0.7 cm，行2次手术，保留胆囊，取出结石，此例患者为葫芦型胆囊。手术时间25 ～100 min，平均62.5 min。 　 3　讨论 2005年山东省普通外科专业学术会议上，黄志强曾指出：“胆囊是一个器官，不能因一颗结石，而轻易切除胆囊”。近年来，大量报道胆囊切除术后经长期随访发现有许多不良后果：1）胆总管结石发病率增高；2）十二指肠液胃返流；3）胆管损伤；4）消化不良，腹胀、腹泻；5）奥迪括约肌狭窄［1］。邹一平等［2］认为保留有功能胆囊也许能减少胆囊切除术后产生的各种问题。 因为胆囊切除术的远期不良后果及手术本身可能发生的并发症，使得国内外许多学者一直在探索清除结石保留胆囊的方法。胆囊造瘘取石曾是一个古老的手术，但因结石残留率较高而被弃用，其主要原因是无法直视下取净胆囊内结石。而微创内镜取石保胆术是用软性纤维胆道镜进入胆囊，可以直观、清晰地观察到胆囊内结石的数量、大小及胆囊炎症程度和有无囊内分隔等情况，可做到完全、彻底取净结石，治疗效果可靠。 老年人胆囊结石病的特点是此病与其他的老年疾病伴存，二者相互