微创椎弓根钉技术治疗胸腰椎骨折探究进展.docVIP

微创椎弓根钉技术治疗胸腰椎骨折探究进展 　 【关键词】 脊柱骨折 椎弓根螺钉技术治疗脊柱骨折自1997年美国FDA正式批准为脊柱后路固定方法之后，现已应用于临床［1,2］。传统开放手术需要广泛组织切开，进行螺钉置入和棒的安装，组织创伤大，失血量多，明显影响患者术后恢复。医源性肌肉软组织损伤已经引起越来越多外科术者的注意［3］，因此用微创技术进行胸腰椎椎弓根钉内固定已成为许多医师研究的课题。这类技术目前大体上包括2类：经皮脊柱内固定技术和内镜下椎弓根螺钉内固定技术。本文就2类技术目前的研究及应用作一综述： 1 微创椎弓根钉技术的手术方式 1.1 经皮脊柱内固定技术［4］ 1.1.1 体位与麻醉 全身麻醉或硬膜外麻醉下，患者取俯卧位，胸部及两髂嵴部垫软枕，腹部悬空，根据骨折部位调整手术床的伸屈度。 1.1.2 术前定位 将C型臂X线机正位投照，标记伤椎上、下椎体椎弓根部位的体表投影。 1.1.3 椎弓根穿刺定位 分别于标记点处以克氏针探及横突和关节突，确立椎弓根穿刺点，沿常规进针方向(与椎体终板平行，内倾10°～15°)穿刺进入椎弓根到达椎体前中柱，C型臂X线机透视下确保导针位置良好。同样方法将4枚穿刺定位针置入病椎上、下椎体的椎弓根内。 1.1.4 椎弓根钉的置入 以克氏针为中心，在棘突旁开2 cm左右作1.5 cm纵行切口，切开皮肤与深筋膜。通过穿刺定位针，依次导入扩大管钝性扩张椎旁肌肉，再置入保护套管，退出扩大管。通过穿刺定位针，用中空丝攻扩大钉道后，拧入后开口椎弓根螺钉。体位或器械复位骨折椎体。 1.1.5 连接棒的安装及固定 通过置钉的上下纵切口间作深部肌肉隧道，将长度合适的预弯纵向固定棒置入U型开口钉座内，连接上位和下位螺钉，安装螺钉尾端锁定结构。 1.2 内镜下椎弓根内固定技术［5,6］ 1.2.1 体位与麻醉 患者全身麻醉或硬膜外麻醉，取俯卧位于手术床，腹部悬空。 1.2.2 术前定位 C型臂X线机透视，确立伤椎节段，体表分别标出双侧上下椎弓根的位置。 1.2.3 椎弓根进针点的显露 将同侧上下椎弓根体表位置连成直线(距后正中线约2 cm)。沿连线于椎弓根的体表定位点做一1.5 cm的纵行切口，切开胸腰筋膜，通过多裂肌插入定位导针到达椎弓根点。透视确认定位无误后，沿导针依次插入扩张管，逐渐分开肌肉纤维，最后在扩张管外放置操作通道管，使其与关节突关节平齐，固定工作通道，上置椎间盘镜系统，清除视野中的软组织，止血，显露椎弓根的进针点。 1.2.4 椎弓根钉的置入 在镜下参照解剖标志，依传统开放手术方法，拧入后开口椎弓根螺钉，确保螺钉置入无误。如工作通道位置限制术中螺钉拧入，则暂时移出工作通道，等螺钉位置安放满意后按原位重新置入。同法置入4枚椎弓根螺钉。体位或器械复位骨折椎体。 1.2.5 连接棒的安装及固定 通过皮肤切口，在椎旁肌的深层，顺利置入预弯固定棒并锁紧固定之。 2 微创椎弓根钉技术治疗胸腰椎骨折的基础研究 2.1 解剖学基础 颈椎、胸椎中上段椎弓根横径小，解剖复杂且多变异，毗邻重要血管神经和脊髓，手术难度大，风险高。胸腰椎椎弓根横径宽大，解剖标志多恒定，为微创椎弓根钉固定提供了有利条件。杜心如等［7］在100套成人腰椎标本上观测到人字嵴顶点位于或接近椎弓根中心，具有存在率高较恒定的解剖学特征，置钉准确，且术中不需过多暴露横突和关节突，手术创伤小。杨雷、李家顺等［８］通过解剖胸腰椎后路结构，发现开放手术极易损伤椎旁肌及脊神经后支，导致背深层肌肉的失神经营养。因此以人字嵴顶点为进针点，加之有术前定位，术中C型臂X线机或计算机导航手段检测可以安全置入椎弓根钉，适合微创操作［６］。 2.2 骨折椎的复位原理 后纵韧带的宽度L1～3宽于Ｌ4、5和胸段，因此下腰椎产生的间接复位作用不如胸腰段间接复位作用效果佳。利用后纵韧带、关节软骨及椎间盘的轴向撑开力使椎管内占位小骨块有限闭合复位和微创下椎弓根螺钉置入技术结合垂直安装的原理，能使伤椎恢复椎体及椎间高度，进而恢复脊柱的生理弯曲，恢复节段的完整性和稳定性［9］。 2.3 伤椎强化 胸腰椎爆裂型骨折后路手术恢复椎体高度时，骨小梁系统并不能同时恢复，导致椎体内空隙，即“蛋壳样”椎体。后路坚强内固定是临时固定，如脊柱不能及时重建前中柱的稳定性，恢复强度，内固定终将失败，椎体逐渐塌陷，矫正度丢失［10］。 在后路微创椎弓根内固定基础上结合伤椎强化，将符合脊柱骨折治疗的金标准［11］。有学者进行了经椎弓根椎体成形术和骨松质成形术的研究与应用，并获得了肯定的疗效［10］，但其他一些研究则得出了相反的结论［12］。在骨折复位固定后，经椎弓根向伤椎椎体内注入松质骨，曾一度引起人们的兴趣［13］，但是近来的研究表明，这种向椎体内植骨的方式，并不能有