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微创治疗肝癌新进展 　【关键词】 肝癌 肝癌作为世界范围内的常见病、多发病，一直受到临床及基础各相关学科的关注。但其作为实质性脏器中的实体肿瘤，在诊断及治疗方面缺乏令人满意的手段。增强CT结合AFP对肝癌的诊断具有里程碑式的意义，但其尚不能做到100%确诊。传统的肝切除术在肝癌的治疗中取得了突出的成绩，但其创伤过大，对患者全身状况要求高，存在阴性探查、肿瘤的大小及其与大血管及胆道位置关系，晚期肝癌切除率低等缺点使其临床应用受到较大地限制。近年来，随着多种微创技术的应用和改进，为肝癌的诊断和治疗提供了新的途径；为可疑患者提供了明确诊断的机会；为不宜开腹手术患者提供了治疗机会；在部分小肝癌患者甚至能达到根治效果，取得了令人瞩目的成绩。因此，微创技术在肝癌的治疗中有广泛的应用前景，但亦有很多问题有待进一步解决。本文就近年来应用微创技术诊断、治疗肝癌的进展做一综述。 1 腹腔镜技术 1.1 腹腔镜诊断 肝癌即使在增强CT结合AFP指导下，其诊断也非100%可靠，术前影像学分期也存在一定模糊性。Santambrogio R等［1］前瞻性研究104例肝脏肿瘤患者，使用腹腔镜下超声技术，在26例（25%）患者中发现了术前影像学未能发现的病变。de Castro Sm等［2］回顾性分析33例原发性肝癌患者，首先行腹腔镜探查术，13例患者（39%）证实无法切除，从而避免了不必要的开腹手术。Kim RD等［3］前瞻性研究18例进展期肝硬化合并肝癌患者，经腹腔镜探查，12例患者改变了根据术前影像学检查确定的分期，从而相应地改变了治疗方法。对于腹腔镜下肝癌的诊断，目前比较公认的看法是：（1）可以发现术前影像学未能发现的肿瘤，避免遗漏或残留；（2）可以明确肝内占位性病变的病理性质，避免进行不必要的肝切除；（3）可以明确肝癌的分期，指导治疗方式的选择。 1.2 腹腔镜肝切除术 Arii S等［4］回顾分析一组手术切除（肝切除组8010例）和一组非手术切除（瘤内无水酒精注射组4037例，肝动脉栓塞组841例）治疗小肝癌的结果显示：肝切除组有更高的生存率。可见肝切除术是达到理想治疗效果的最佳选择。但开腹肝切除术创伤大，对患者全身状况要求高，患者术后恢复慢、并发症较多，使得其应用受到很大限制。腹腔镜肝切除术（laparoscopic liver resection）因其微创而弥补了上述缺点，使肝切除术能够在更大范围内使用。 1992年Gagner等首次报道腹腔镜下肝脏切除术，至今已有很多成功治疗肝脏肿瘤的报道，术式包括肝脏局灶切 除术、肝段切除、肝叶切除、半肝切除以及左、右三叶肝切除术［5，6，7］，达到了较理想的治疗效果。Rogula T等［5］总结700余例腹腔镜肝切除术的结果，70%为良性肿瘤，30%为肝恶性肿瘤，转开腹率11%，并发症发生率12%，死亡率为0。认为腹腔镜肝脏切除术是可行的。Morino M等［6］将60例患者分为两组（各30例）进行配对分析，腹腔镜组与开腹组比较，平均肿瘤直径（42mm vs 41mm），平均手术时间（148min vs 142min），平均失血量（320ml vs 479ml；P＜0.05），术后并发症发生率均为6.6%，无术后死亡病例，平均术后住院天数（6.4天 vs 8.7天；P＜0.05），肿瘤切缘＜1cm（43% vs 40%；P=NS）。证实腹腔镜肝切除无不良临床后果，不仅安全可行，患者亦明显受益。可以认为：在术前评估无明显差异状况下，与开腹肝切除术相比，腹腔镜手术在失血量、手术时间、开始下床活动时间、住院时间等方面均具有显著优势；而两者在生存期及无瘤生存期方面差异无显著性；证明腹腔镜下手术在患者生活质量方面具有更大优势［8］。 对于癌肿巨大的病例，腹腔镜手术也是较为可靠的选择。Lang BH等［7］报道59例肝癌破裂出血患者，33例行腹腔镜探查，26例行开腹探查，腹腔镜组经探查可切除者再行开腹切除术。腹腔镜组13例，开腹组8例探查结果无法切除。行肝切除者两组术后无瘤生存期及总3年生存率无明显差别，两组复发模式类似，均无手术切口播散转移。证实在肝癌破裂出血患者中，腹腔镜探查可以避免不必要的开腹手术，并且对肿瘤复发及术后生存期无不利影响。 对于腹腔镜肝切除术目前比较一致的适应证是：Ⅱ～Ⅳ段浅表的肝脏占位性病变，尤其是位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肝脏病变。随着腹腔镜技术的发展及外科医生使用腹腔镜经验的积累，右后叶肝癌成功切除的报道陆续发表［9，10］。 2 肿瘤局部消融治疗 近年来，具有微创特点的肿瘤局部消融技术（locoregional ablative procedure）不断应用于肝癌治疗，不仅适用于早中期的肝癌及深部肿瘤，对于晚期肝癌也有较好的效果。其基本原理是使用物理（如射频消融、