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微创治疗脊髓栓系综合征疗效分析 　 作者：王向阳 任新亮 武金有 茹小红 赵建疆 【关键词】 脊髓栓系综合征 　　摘 要 目的:探讨脊髓栓系综合征的临床特征及微创外科手术治疗效果。方法:分析43例脊髓栓系综合征患者的临床表现、病理学改变以及经微创手术切除脂肪瘤或切除瘢痕、松解粘连、切断终丝后的效果，并结合文献报道进行论述。结果:治疗后32例（74%）的症状得到改善，11例（26%）临床症状无明显改善者，随访亦无继续加重。结论:脊髓栓系综合征的早期诊断和微创手术充分松解切断增粗变短的终丝，是治疗并获得满意效果的关键。 　　关键词 脊髓栓系综合征;微创治疗;脊髓脊膜膨出;终丝 　　脊髓栓系综合征（tethered cord syndrome，TCS）是由于脊髓末端的正常回缩被病理改变束缚，致使圆锥低位，脊髓发生病理改变而产生的一系列神经功能障碍和畸形的症候群。我院1997年～2003年共收治此类患者43例，经微创外科手术治疗，松解圆锥，终丝切断，使许多逐渐加重的症状得以控制，随诊疗效良好。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料　本组共43例，男26例，女17例;年龄3个月～21岁，平均年龄12.4岁;随访10月～7年。腰骶部脊髓脊膜膨出和（或）合并脂肪瘤22例，脊髓纵裂5例，隐性脊柱裂3例，脊髓脊膜膨出术后8例，骶尾骨发育异常3例，肿瘤2例伴TCS。 　　1.2 临床表现　排便功能障碍29例，其中14例以排尿功能障碍为主。会阴部皮肤感觉异常24例。下肢和（或）足部进行性运动障碍25例。骶尾部皮肤多毛伴皮毛窦者5例。尿失禁者有不同程度的残余尿，B超发现轻度肾积水8例。以上病例病变单独或混合存在。 　　1.3 辅助检查　全部患者均行腰骶CT或MRI检查，圆锥或脊髓末端位置在L 3，4 水平15例，L 4 以下25例。35例显示终丝增粗、僵直，位于椎管后方，其中2例为脂性终丝。5例胸腰段脊髓空洞。5例分别在L 1、2 和L 5 、S 1 显示脊髓纵裂。8例脊髓脊膜膨出术后者中6例显示与手术部位粘连，2例显示不清楚。 　　1.4 手术方法　在全麻下施行脊髓栓系松解术。取侧卧位，棘上纵行直切口或梭形切口，至少包括病变上下各一正常椎板。术前诊断合并有脂肪脊髓脊膜膨出者，切口不可切入过深，以免误伤脊髓脊神经。先在切口上端远离膨出囊向深部游离至囊颈，环形游离囊颈及整个膨出囊。切除硬膜外部分畸形结构如软骨、脂肪、纤维条索，向上咬除（磨开）1个～2个椎板。以下手术均在显微镜下进行。在上方正常硬膜处切开，小心锐性分离粘连之脊髓和脊神经，由近端向远端显露直至马尾和终丝。处理合并病变，如切除脂肪瘤、脊髓空洞分流、清除以往手术后的线头及瘢痕组织。寻找辨认终丝（终丝粗大、苍白、紧张），切断内终丝，可见圆锥自然上升1cm～2cm。彻底止血后，缝合或修补硬脊膜，椎板复位。缺损椎板处用两侧腰肌筋膜重叠修补，缝合切口，加压包扎。 　　2 结果 　　术后随访10月～7年，平均3.4年。临床症状大部分均有不同程度的改善和好转，患者无严重的并发症及死亡。32例病情改善，占74%，11例病情无明显变化，占26%。下肢和（或）足部进行性运动障碍25例中，21例症状好转;会阴部皮肤感觉异常24例中，20例症状得到改善;伴有排尿功能障碍的14例中，8例有不同程度的恢复。症状改善程度依次为:疼痛缓解或消失gt;感觉运动功能恢复gt;排尿排便功能恢复gt;畸形停止加重、自行矫正。发病年龄早、症状重而治疗晚的病例，其治疗结果相对较差。 　　3 讨论 　　1962年James等描述了TCS症状及其伴发缺陷。Yamada等 ［1］ 首次报道牵拉张力对脊髓的生理 影响，栓系脊髓的线粒体氧化代谢下降，这种影响于松解栓系后得到改善，从而提出了松解后神经元功能改善，患者症状恢复的观点，认为松解术是治疗TCS的根本方法。但随着临床研究的深入，显示松解术虽使疼痛症状缓解，但对功能改善作用很小，部分还出现症状加重，形成再栓系，因此认为手术松解的基本目的是防止症状加重 ［2］ 。 本组首发神经症状以大小便功能障碍为主的14例患者中，术后8例有不同程度的恢复，恢复过程缓慢，很难治愈。43例患者中仅有19例术后无大小便症状，其中15例术前即无症状，4例病史仅有7d～24d，术后痊愈。大小便功能改善者一般需0.5年～1年左右达稳定水平，有的可达6年～7年时间。说明只有在症状出现前手术才能保存大小便功能，对于病变轻者早期手术有功能恢复的可能性 ［3］ 。此点与文献报道所提倡的早期手术相一致。 　 成人与小儿TCS患者以往手术治疗多在肉眼直视下操作，对一些粘连的神经纤维松解时易出现副损伤，并且终丝难以辨认清楚，术后往往症状缓解不满意或出现新的症状和体征，微创手术利用显微