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微创穿刺治疗颅内血肿体会 　【摘要】 目的 提高微创穿刺的成功率及抢救成功率。方法 对102例血肿进行微创穿刺。结果 降低了死亡率及致残率。结论 不需进手术室,局麻即可手术，出血少,创伤小。患者痛苦小,且容易接受，费用低,疗效好，术后无手术痕迹。 【关键词】 微创穿刺；颅内血肿；技巧改进 　　颅内血肿是神经外科常见的疾病之一。它具有发病急、 病情重、变化快、病死率、致残率高等特点,严重威胁着人民的生活质量和生命。我科自2004年1月—2009年7月用微创穿刺手术治疗颅内血肿102例,现就血肿类型、手术时机及方法报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组102例,男72例,女30例；年龄最大80岁,最小28岁。均行头颅CT检查,脑内血肿97例,其中高血压脑溢血92例,外伤性5例；慢性硬膜下血肿5例。血肿量20～120ml,其中脑内血肿破入脑室23例。单用硬通道穿刺89例，单用软通道穿刺8例，硬通道与软通道结合穿刺5例。穿刺后血肿较大，固态不易抽出，改手术开颅血肿清除2例。死亡3例。超早期手术（3h内）20例，再出血6例；早期（7h～24h）78例，再出血2例；超过24h 4例，无再出血。 　　1.2 方法 处理血肿时，应注意保持颅内压平稳过渡，忌颅内压忽高忽低，大起大落。控制和降低血压应缓和适度，让血压平稳过渡，忌大起大落，影响脑血流灌注。努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高或过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血红蛋白、红细胞过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24h尿量、颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。维持正常血压，血压过高，原出血不易停止，并可再次脑出血；血压过低，脑血流灌注不足，加重脑损害。所谓正常血压，通常以发病前患者基础血压为标准（一般血压可调控在120～170/80～100mmHg）。值得一提的是术前由于颅内压较高，因此血压也很高，微创术成功后，颅内压得到缓解，血压也将随之下降，接近正常水平，考虑这一因素，因此术前不宜静注过强的降压药，使血压下降到正常或偏低，否则一旦血肿清除成功后，患者血压在原有基础上将进一步下降，可出现血压太低或测不到血压的危象发生，从而使病情加重。 　　颅内血肿微创穿刺粉碎清除术是不开颅的，通过使用颅内血肿粉碎穿刺针和血块液化剂，在电钻的驱动下直达血肿腔内，通过特定分布的射流对凝固血块进行溶碎、冲刷、分离、引流来达到清除颅内血肿的目的，治疗过程中患者仅受一次性3mm直径的针道损伤，有效减少了合并症的发生，安全可靠，不加重神经功能损伤，康复快。 　　本组均在CT室头皮十字金属针(用订书针十字交叉用医用胶布粘在头皮即可)定位下选近血肿处作穿刺点,避开额窦、 矢状窦、翼点等颅内重要结构,常用2%利多卡因做皮内、皮下、肌肉及骨膜下浸润麻醉,根据血肿中心部位到头皮长度选择颅内血肿粉碎穿刺针的长度,多选用5cm长穿刺针,将穿刺针的尾部钻轴夹持在电钻夹具头上,通过穿刺点指向血肿中心,钻透颅骨后,取掉塑料卡环,拔出钻芯,插入塑料针芯，使针体进入血肿后,拔出塑料针芯,拧紧针体后端盖帽经连接管进行抽吸。 　　操作：感觉回抽时的力量,观察抽吸物。如果混有脑组织则需观察针头的位置，可旋转针体再抽吸；如果为新鲜血说明脑出血在继续, 应停止抽吸,向血肿腔内反复注入0.005%肾上腺素液 (也可加入奥立宁加强止血)冲洗；如果出现空抽,可能抽得太快,脑组织还未来得及恢复原位。抽吸后复查 CT ，如抽吸较干净（残余血肿小于10ml）可不溶血，穿刺针尾以无菌敷料包扎,引流管接无菌引流袋持续引流。次日复查 CT，无明显再出血后拔出微创穿刺针。抽吸后复查 CT针头处已无血肿者,但血肿腔内仍有血肿者,可置入软管引流，防止硬通道穿刺针随脑搏动而加重损伤脑组织。方法是用软通道8号颅脑外引流器。从硬通道微创穿刺针中置入脑内，拔出微创穿刺针，缝针固定软通道，无副损伤。后端接无菌引流袋持续引流，并可注入尿激酶溶血。如抽吸困难，复查 CT残余血肿大于10ml，则应进行注入尿激酶溶血引流,每天溶血2次, 注入血肿腔,4h后开放引流。注意如出现昏迷加深、呕吐、或瞳孔不等大，应及时开放引流。术后3天复查CT,血肿基本消失,即可拔管。不强求完全清除血肿，预防再出血。术前、术后停用或减量应用甘露醇、 甘油果糖、速尿等脱水利尿药物;在心功能允许的条件下,适度输注等渗盐水及低渗葡萄糖溶液，增加血容量及脑组织的血流量,以此促进脑脊液的分泌及受压脑组织复位,加快液化后血肿的清除。 　　1.3 结果 本组死亡3例,均为血肿量大,年龄大,合并肺部感染,其余均恢复较好,效果满意。 　　　2 操作技术改进 　　（1）头皮十字金属针在CT室定位，可准确定位。在CT室手术可随时观察抽吸情况及微创穿刺针位置(用订书针十字交叉用医用胶布粘在头