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急性肠系膜缺血救治 　作者：林炳锵， 王荣林， 李庆祥， 黄政渊， 薛超荣 【摘要】 　　目的 探讨急性肠系膜缺血的救治方法。 方法 分析23例经手术证实的急性肠系膜缺血的临床资料,总结其临床特点和救治经验。 结果 本组治愈16例，术后死亡7例。 结论 急性肠系膜缺血是高病死率的危重急腹症，发病初期肠系膜血管还没有完全闭塞，误诊率高。救治的关键是尽快恢复肠系膜血管的血流、切除坏死的肠管,以及抗凝治疗并积极治疗并发症。 【关键词】 肠系膜； 缺血； 急性病； 腹膜疾病 　　性肠系膜血管缺血通常由肠系膜血管栓塞或血栓形成引起,是急性肠缺血最常见的原因，发病急骤、进展迅速、病情凶险，病死率高达70%[1]。所以早期诊断、及时针对性地治疗以及正确选择手术方式是降低病死率的关键。现回顾性分析笔者医院2000-2007年收治的危重型急性肠系膜缺血的患者资料23例,报道如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 23例中，男性15例，女性8例；年龄中位数46岁（23～78岁）,发病至入院时间lt;24 h 4例，24～48 h 6例，48～72 h 5例，gt;72 h 8例，其中发病前合并有房颤9例、高血压病11例、糖尿病7例、风湿性心脏病6例、冠心病3例、脑梗死2例、肝硬化７例、既往有周围动脉栓塞史3例。23例均为急性发病，以突发腹痛为最初表现21例，频繁呕吐13例，便血11例，明显腹胀17例，腹泻9例，腹膜刺激征阳性15例，腹穿抽出血性腹水9例。入院时休克11例，高热7例。 　　1.2 辅助检查 血常规检查示白细胞计数(13.4～35.2)×109 L1,血尿淀粉酶升高15例。全组均有不同程度的水电解质和酸碱平衡紊乱。出现DIC 3例，肾功能不全16例，ARDS 4例。腹部立位X线片检查示肠管扩张及气液平面11例，肠管积气6例，无异常发现6例。腹部彩色多普勒超声检查21例，发现肠系膜动脉血管内栓子及血流中断影像3例，肠系膜上静脉和门静脉血栓形成5例，肠系膜血管显示不清、仅发现肠管扩张胀气或肠壁增厚9例，无异常发现4例。腹部CT检查22例(其中增强扫描16例)：提示肠系膜上血管狭窄、栓塞可能6例，提示肠壁增厚和腹盆腔积液及肠管扩胀气11例，无异常发现5例。动脉造影6例，其中显示肠系膜上动脉主干或分支造影剂中断或充盈缺损4例，无异常发现2例。 　　1.3 诊断和治疗 本组9例术前确诊,14例因肠梗阻和急性弥漫性腹膜炎行剖腹探查术。术中发现肠系膜上动脉闭塞13例(其中1例合并胆囊动脉栓塞),其中11例出现肠坏死，4例为斑片状肠缺血坏死；肠系膜静脉血栓形成10例，缺血段肠管水肿增厚，均有不同程度肠坏死。行肠切除术21例,其中7例先行肠系膜上血管切开取栓术,尿激酶局部溶栓,观察30 min,未能保留肠管再予行肠切除术,从而减小肠管切除范围。2例无肠管坏死，行肠系膜上动脉切开取栓术,注入尿激酶,观察肠管血运恢复良好后关腹。其中1例术后因肠缺血症状复发转介入科行肠系膜上动脉球囊扩张术。术后均皮下注射低分子肝素3～5 d，外周静脉给尿激酶1周左右。 　　1.4 结果 本组死亡7例，死亡率30%。其中因DIC死亡1例，ARDS死亡1例,合并感染性休克及多脏器功能衰竭死亡4例，霉菌感染死亡1例，余16例均治愈。 　　2 讨 论 　　 　　2.1 病因 急性肠系膜缺血常见的病因包括急性肠系膜上动脉栓塞（ASMAE）和急性肠系膜上动脉血栓形成（ASMAT）、急性肠系膜静脉血栓形成（AMVT）以及非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）。ASMAE的栓子多为心源性，如心梗后的壁栓，风湿性心瓣膜病、心房纤颤等[1]。ASMAT多出现在患者已有肠系膜上动脉硬化阻塞或狭窄基础上血栓形成[1]。AMVT形成的原因分原发性和继发性。可能与静脉淤滞、静脉内膜损伤、高凝状态、感染、肿瘤、胰腺炎、肝硬化门脉高压致血流淤滞等有关[2]。本组以肝硬化门脉高压致血流淤滞多见。NOMI是一种肠系膜上动脉痉挛引起的急性肠缺血，本组资料未含此症，不以讨论。 　　2.2 临床表现 由于急性肠系膜缺血病因的不同，其临床表现也有一定差异，其相同的是大多都以腹痛腹胀为首发症状，根据临床特点和相应的影像学检查并排除其他急腹症方可作出诊断。 　　2.2.1 ASMAE临床表现 早期常以剧烈上腹和脐周阵发性绞痛。腹痛与肠道缺血程度有关。常伴有恶心、呕吐和腹泻。随着肠系膜血管的完全闭塞引起肠坏死和弥漫性腹膜炎，可出现休克、呕血、便血。 　　 　　体格检查早期可仅有一定程度的腹胀。由于腹痛症状严重而腹部体征轻微，既“症状与体征分离”。因此早期误诊率较高，本组相当一部分患者都是因肠坏死出现腹膜炎，消化道出血、休克、DIC、ARDS等才转到