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急性肠系膜缺血症治疗 　【摘要】目的探讨急性肠系膜缺血症的诊断以及治疗。方法回顾分析急性肠系膜缺血症患者的临床表现、诊断、治疗以及预后。结论对症治疗是治疗急性肠系膜缺血症的关键。 【关键词】急性肠系膜缺血症治疗 急性肠系膜缺血症包括动脉和静脉栓塞、血栓形成以及继发于低血流状态的血管收缩。动脉病变主要有肠系膜上动脉栓塞(SMAE)、肠系膜上动脉血栓形成(SMAT)和非闭塞性肠系膜缺血(NOMI)。静脉病变主要有肠系膜静脉血栓形成(MVT)。动脉疾病比静脉疾病多见。 随着对急性肠系膜缺血认识的增加和人口的老龄化，该病的发病率有所上升。其中，肠系膜上动脉栓塞最常见(40％～50％)。肠系膜静脉血栓形成的死亡率低于肠系膜上动脉栓塞。高危人群包括：50岁以上，有充血性心力衰竭、心律失常，近期有心肌梗死和败血症的患者，这些患者突发腹痛则高度提示急性肠系膜缺血的诊断。有动脉栓塞史、血管炎、深静脉血栓形成、高凝状态(蛋白质S、C和抗凝血酶Ⅲ缺乏)和慢性餐后腹痛患者，尤其是腹痛持续2～3h，且与体征不相符的患者。 一、临床表现 1．急性肠系膜上动脉栓塞栓子多来源于左心房或左心室的附壁血栓。肠系膜上动脉栓塞常导致Treitz韧带处小肠到脾曲结肠段的梗死。 (1)症状患者多有心房颤动、近期心肌梗死史。表现为突发剧烈腹痛，多位于脐周或上腹部，止痛药多无效。开始为绞痛，发生肠梗死后转为持续性钝痛，且伴有频繁便意。常有恶心、呕吐，可为血性呕吐物。部分患者可有腹泻。 (2)体征早期腹部体征不明显，与症状不相符，可仅有轻压痛，肠鸣音正常或活跃。发生肠梗死后，出现腹肌紧张、压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失。伴有发热、心动过速，甚至休克。 2．肠系膜上动脉血栓形成占急性肠系膜缺血症的10％～15％。多发生于严重的动脉硬化狭窄区，最常见的部位是肠系膜上动脉起始处。 (1)症状20％～50％患者于急性发作前有数周至数月的餐后腹痛反复发作、吸收不良和体重下降史。与动脉栓塞相比，肠系膜上动脉血栓形成的腹痛发生较缓慢。可伴有血便。患者多有严重弥漫动脉粥样硬化和冠状血管、脑血管和周围动脉供血不足史。 (2)体征早期腹部体征不明显，晚期发生肠梗死则出现腹膜刺激征。 3．急性肠系膜静脉血栓形成占急性肠系膜缺血症的5％～10％，是无心脏病患者的常见肠系膜缺血原因。患者年龄小于其他急性肠系膜缺血患者(平均48～60岁)。肠系膜静脉血栓形成分原发性和继发性两种，原发性的病因不明，继发性病变。肠系膜下静脉的侧支循环比肠系膜上静脉丰富，故肠系膜下静脉血栓形成少有临床意义。肠系膜静脉血栓形成的部位与病因有关。继发于肿瘤、肝硬化、手术损伤时，血栓形成起始于梗阻部位，向周围延伸；继发于高凝状态则起始于小分支，并向大分支发展。 (1)症状60％患者有周围静脉血栓形成史。急性患者表现为腹部剧痛，可为局部性或全腹疼痛，与体征不相称是其典型表现。伴有恶心、呕吐、便血。 (2)体征多有腹部触痛、腹胀和肠鸣音活跃。发生肠梗死后，出现腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失以及休克。 4．非闭塞性肠系膜缺血占急性肠系膜缺血证的20％～30％，多由于心血管病导致的内脏血管收缩引起。好发于老年人，尤其是有肠系膜动脉硬化、充血性心力衰竭、心肌梗死、败血症和休克等低血容量、低灌注状态的患者。洋地黄、升压药可加重肠系膜缺血。另外，早产儿发生该病的危险性也增加。 (1)症状发展较缓慢，最常见脐周阵发性绞痛，随着病变的发展转为持续性钝痛。 (2)体征可有腹胀、纳差。晚期发生肠梗死时，出现发热、代谢性酸中毒、腹膜炎。 二、治疗 主要目的是在发生肠梗死前恢复肠道正常的血氧供应，缩小组织坏死的范围。 1．复苏和初步处理肠缺血严重的患者，特殊诊断和治疗前应进行复苏和稳定病情治疗。包括改善心功能，纠正低血压、低血容量和心律失常，建立大孔径输液通路。有心脏疾病的低血压患者应监测肺动脉压。排除其他急腹症后，不论是否行剖腹探查术，均应尽早进行选择性肠系膜血管造影。 2．一般治疗包括纠正电解质和酸碱平衡紊乱。放置鼻胃管以降低肠扩张程度和防止肠穿孔。应停用洋地黄、儿茶酚胺等收缩血管的药物。有血液凝固性疾病和心房颤疗的患者需长期抗凝治疗。 　(1)早期使用抗生素急性肠系膜缺血一经确诊应立即使用广谱抗生素，以降低损伤的严重性和范围。可疑急性肠系膜缺血患者，不论有无败血症迹象均应使用抗生素。 (2)血管扩张剂的使用闭塞性和非闭塞性肠系膜缺血均有血管痉挛，应积极进行扩张血管治疗。临床上应用最多的是输注罂粟碱。 (3)防治再灌注损伤包括别嘌呤醇、过氧化物歧化酶(SOD)等。 3．对症治疗 (1)肠系膜上动脉栓塞包括血管重建、动脉内输注溶栓剂和血管扩张剂、全身抗凝治疗。非手术治疗的指征是：无腹膜刺激征；不能进行手术治