慢性萎缩性胆囊炎98例腹腔镜手术探析.docVIP

慢性萎缩性胆囊炎98例腹腔镜手术探析 　【摘要】 目的 探讨腹腔镜下慢性结石性萎缩性胆囊炎胆囊切除的手术方法和预防胆管损伤并发症的发生。方法 对2005年6月至2008年12月98例慢性萎缩性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床资料进行回顾性分析。结果 腹腔镜下胆囊切除75例，胆囊大部切除术17例，中转开腹6例；常规肝下放置腹腔引流管，术后1～3天拔管；恢复良好；无其他并发症发生及死亡病例；术后胆漏1例，经腹腔引流治愈。结论 萎缩性胆囊炎腹腔镜手术治疗是安全的，但应属于复杂手术。熟练术中操作技巧，仔细分离胆囊周围粘连，清晰解剖胆囊三角，辨认壶腹部与胆囊管的交界，合理处理胆囊管，严格掌握腹腔镜胆囊切除术、胆囊大部切除术的指征，正确掌握中转开腹时机，预防性放置负压引流管是成功完成手术的关键。掌握手术适应证、细致的操作及熟练的腹腔镜技术对萎缩性胆囊炎的治疗是可行的、有效的。 【关键词】 萎缩性胆囊炎；胆囊切除术；腹腔镜 2005年6月至2008年12月我院开展腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）1 255例，其中慢性萎缩性结石性胆囊炎患者98例。现将患者临床资料报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组98例中男46例，女52例，21～75岁，平均51岁，都有反复发作的右上腹疼痛史，病史5～20年，术前超声报告为胆囊多发结石或充满型结石66例，单发结石12例，胆囊颈管结石嵌顿20例，所有病例胆囊形态失常、壁厚、胆汁回声消失，均无胆总管扩张。术前超声检查胆囊长径为3～6 cm，平均4 cm；胆总管直径0.4～0.9 cm，平均0.5 cm；肝功能异常6例，均为酶学轻度升高；心电异常、高血压、糖尿病等并发病21例。术中见最小的胆囊只有2.0 cm×2.0 cm，有5例胆囊萎缩形成瓷化改变，部分Calot三角冰冻样粘连，部分与大网膜、十二指肠、胃窦部致密粘连。 1.2 手术方法 采用气管插管全麻，建立CO2气腹，气腹压力为10～12 mm Hg，仰卧位，常规四孔法，术中见胆囊壁厚，质变硬，与大网膜、十二指肠球部及横结肠均有不同程度粘连；仔细分离胆囊周边粘连，充分显露出萎缩变形的胆囊；用抓钳或三叶钳按压周围组织，暴露胆囊壶腹部，用组织分离钳解剖胆囊颈管结合部的后外侧，紧靠胆囊壶腹钝性分开纤维化粘连组织，从胆囊下方辨认分离壶腹部与胆囊管的交界部，分辨出胆囊壶腹与肝外胆管的解剖关系；分离Calot三角前方，游离出胆囊动脉，尽可能靠近胆囊处理胆囊动脉及胆囊管。处理胆囊管时可根据具体情况采用钛夹夹闭、丝线结扎、缝扎等方法，避免肝外胆管误伤；对于术中胆囊在解剖中破裂的，可直视下取出结石；胆囊床间隙通常消失，严重者胆囊陷入肝脏，紧贴胆囊壁直接电凝，顺逆结合切除胆囊，必要时行胆囊大部切除术。若胆囊三角“冰冻状”粘连，无法分清管道结构，则于胆囊颈管横断，取除结石，残端8字缝扎闭合，胆囊床黏膜电凝烧灼；若胆囊三角致密粘连肝门结构无法显示，或胆管解剖变异则中转开腹。术后彻底冲洗、止血、检查有无胆漏，放置腹腔引流管。 2 结果 　　腹腔镜手术成功92例（93.8%），手术时间55～145 min，平均87 min，术后1～3天拔管，住院时间4～7天，平均4.6天，术后胆漏1例，于术后第2天引流出胆汁样液体，引流量50～150 ml，术后25天治愈。本组胆囊周围都存在不同程度粘连，粘连周围包裹18例，三角区粘连22例，其中严重粘连冰冻三角4例。颈管结合部结石1例，壶腹部结石18例，底体部结石22例，充满型结石57例；6例中转开腹，1例胆囊颈管结石嵌顿无法分离胆囊管，4例胆囊三角致密粘连呈冰冻三角，镜下无法分离，1例胆囊三角粘连较重，分离时损伤胆囊动脉出血难以控制遂中转开腹。本组病例全部治愈出院，随访6～18个月，肝功能及超声均正常。 3 讨论 3.1 手术指征的选择 萎缩性结石性胆囊炎在腹腔镜治疗中属于难度较高的手术，困难因素有以下几点：（1）胆囊壁增厚、弹性差、体积小，钳夹牵引困难；（2）胆囊周围粘连致密，分离困难；（3）胆囊三角显露不清，变形、变异多，解剖困难；（4）胆囊床正常间隙消失，剥离困难；（5）处理不当副损伤、并发症较多。因此，对于萎缩性结石性胆囊炎在术前应严格把握手术适应证并评估手术风险，做到明确诊断，对于胆囊病变情况进行评估：①胆囊萎缩的程度，即在B超下初步估计胆囊大小；②胆囊炎的发病时间长短，可能导致的胆囊炎症、水肿以及与周围脏器粘连程度。 3.2 分离胆囊粘连 萎缩性胆囊炎由于长期反复的炎性发作，使胆囊与周围组织器官粘连，以及胆囊本身萎缩，囊壁纤维化增厚，浆膜下层间隙消失，胆囊三角内解剖关系模糊，给实施LC带来一定的困难。术中应仔细分离胆囊与胃、十二指肠球部、横结肠等腹腔粘连，充