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慢性顽固性干咳临床分析 　【关键词】 支气管高反应性；,气管炎；,咳嗽；,慢性病 　　咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状。随着人们生活质量的提高，对咳嗽也越发关注，许多慢性咳嗽的疾病也逐渐为人们所认识，诸如咳嗽变异性哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征（PNDS）、症状性胃食管反流（GERD）等，都能在早期（lt;8周）得到诊断和有效治疗。笔者回顾性分析2005年312月诊治的以剧烈干咳为唯一症状、诊断明确、临床资料完整的病例30例，希望对以后的诊疗有所帮助。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 （1）入选标准：咳嗽为唯一症状；干咳，或偶尔咳少许黏痰；病程gt;8周，反复经验抗感染治疗无效；无慢性肺部疾病史；胸部体征阴性；X线胸片未见明显异常；外周血象正常；未服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物患者。（2）排除标准：初诊即可明确咳嗽病因的患者；有严重的心、肾等基础病；有明显的心理异常倾向或精神疾患史。 　　诊断标准：感染后咳嗽（PIC）、变应性咳嗽（AC）、CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）参照文献[1]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）参照文献[2]。支气管哮喘诊断标准依据全球哮喘的创议2005（GINA）[3]。 　　1.2 方法 入选病人经8周不规律治疗咳嗽症状不缓解。经过仔细询问病史后，进行肺部查体（包括胸廓的检视、肺部叩诊、听诊和触诊），X线胸片检查，支气管激发试验或可逆试验；9例病人进行了体表点刺法测过敏原(SPT)的检查。经治疗后，记录病人认为有效的治疗方案，比较其最终诊断。 　　1.2.1 可逆试验 第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC%lt;70%时，给病人吸入沙丁胺醇（葛兰素威康公司）0.2 mg后15～20 min，重测FEV1与FEV1/FVC%（试验前24 h停用支气管舒张药物），通气改善率gt;15%为阳性。 　　1.2.2 激发试验 肺功能FEV1/FVC%gt;70%时，行激发试验判定气道的敏感程度。将乙酰甲胆碱用生理盐水配成0.02，0.04，0.08，0.16，0.32 mg/mL浓度的溶液。受试前24 h停用支气管舒张药物。测定时，先测FEV1值，雾化吸入生理盐水2 min，再测FEV1；如无明显降低，则从最低浓度开始，雾化吸入上述药液。采用APS吸入装置(德国耶格公司)。每一浓度吸入后2 min复测FEV1，直至较基础值降低20%时终止。0.32 mg/mL浓度吸入后，FEV1仍未降低到标准，则判定激发试验为阴性。 　　2 结果 　　2.1 入选病例 男性9例，女性21例，年龄（41.3±17.8）岁（14～68岁）。最终诊断的病种分布：PIC 9例（30%）；CVA 2例（6.7%）；感染性支气管炎6例（20%）；AC 10例（33.3%）；EB 2例（6.7%）；COPD 1例（3.3%）。 　　2.2 诊治情况 所有病例X线胸片未见异常，肺部查体未见异常。支气管激发试验（或可逆试验）3名阳性（10%），其中2例诊为哮喘。9例患者行SPT，2名出现阳性反应。15例（50%）的诊断取决于试验性治疗的效果。 　　30名患者经治疗咳嗽症状均缓解。最终有效的治疗方案中，2种以上联合用药26例（86.7%）。其中，使用抗组胺剂25人(83.3%),使用β2受体激动剂24人(80%),使用糖皮质激素6人(20%),使用抗胆碱能药物1人(3.3%),使用茶碱1人(3.3%),使用抗生素6人(20%)。 　　　3 讨论 　　一般认为，慢性咳嗽的病因大致为：CVA和感染后气道高反应（AHR），PNDS，GERD，慢性支气管炎（CHB）等[4]。本组收集的病例是以干咳为唯一症状，稍有刺激，即剧烈咳嗽，难以自解；鼻部和消化道症状均未发现；而且都经过不同时间的一线抗感染治疗，症状均未改善。常规检查的阳性率低，试验性治疗是诊断的重要手段。 　　本组资料显示，此类咳嗽多见于PIC（9/30例）和AC（10/30例）。咳嗽是外周小气道收缩，气流快速通过大气道，撞击声门的结果[5]。由于抗生素使用不当等原因造成病原微生物未及时清除，或其他原因使气道上的咳嗽感受器的敏感度增加，造成咳嗽。激发或可逆试验阴性，不存在气道高反应；使用抗组胺药（H1）有效，可能跟降低了咳嗽反射弧中的感受器的敏感度有关。感染性支气管炎（6/30例）由抗生素使用不足或选择不恰当造成，在抗生素升级或加大用量后，症状得到缓解。EB（2/30例）和CVA（2/30例）被认为是同源疾病[7]，存在气道炎症反应；由于炎症范围和程度的不同，CVA病人气道中广泛出现的炎症反应，使LCD4等气道平滑肌的强收缩剂分泌增多，造成气道反应性增高（AHR）[56]，表现为激发试验阳性。糖皮质激素治疗有效，β2受体激动剂可快速缓解症状。换而言之