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抗生素在骨髓炎治疗中局部应用 　 【关键词】 抗生素 骨髓炎 20世纪80年代以前的慢性骨髓炎主要是由于急性血源性骨髓炎未及时治疗或者处理不当造成的。80年代以后，慢性骨髓炎主要来源于创伤性感染，而且发病率逐渐增高。究其原因有：一是由于近年开放性创伤、高能量创伤急骤增加，伤情复杂，除骨折外多合并软组织损伤，处理不及时而发生跖骨感染；二是由于对开放性创伤的早期处理不够重视或技术不过关，如早期消创不彻底强行一期闭合伤口或不适当的扩大手术范围进行内固定，或内固定技术失误或选材不合要求等；三是选择性手术由于条件或技术不具备而发生感染酿成骨髓炎。总之是创伤的早期处理不当，创面没有得到有效的覆盖，是导致发生感染发生的主要原因。随着新型抗生素的不断研制成功及显微外科修复技术的不断完善，使骨髓炎的治愈率不断提高。对于骨髓炎的治疗，早期应用大剂量的敏感抗生素是一切治疗的基础〔1〕。抗生素的应用有全身应用及局部应用两种方法，局部应用抗生素治疗骨髓炎成为现代医学的研究热点。 1 局部应用抗生素治疗骨髓炎的优点 局部应用抗生素是相对于全身用药而言，它不通过口服、肌肉注射或静脉注射等途径投药，也不需通过血液循环系统进行吸收，代谢及重分布，而是将抗生素直接用于需要部位而起作用。关于局部应用抗生素曾存在较多的争议。一些学者曾认为，局部应用抗生素易发生过敏反应并导致细菌耐药，故应尽可能避免局部应用。但在医学临床实践中发现，局部应用抗生素较全身应用抗生素，有其独特的优点，并逐渐的被临床工作者接受。在治疗骨髓炎时，长期全身应用大剂量的抗生素有费用高、全身毒副作用多、且很难达到并维持骨髓炎局部所需的高浓度等不足。长时期的住院治疗，也增加了患者的心理负担。局部应用抗生素可以弥补以上的各种不足。局部应用抗生素的优点：（1）可以准确地将抗生素投放到骨感染的部位；（2）可以在局部迅速达到峰值药物浓度并可维持较长时间，在局部形成几十甚至几百倍于全身应用抗生素时的药物浓度；（3）可以降低抗生素的毒副作用，虽然局部药物浓度极高，但用药总量远低于全身用药量，因而不会对全身重要脏器产生毒副作用；（4）可以避免局部缺血对抗生素作用的影响。当局部发生软组织感染时或行手术清创后，由于机体的自然防御机理，这一区域是缺乏血供的，局部应用抗生素可以直接作用于病变部位。因此病变局部的缺血不致影响疗效。 2 局部应用抗生素的方法 2.1 直接投放抗生素于感染部位 这是最为常见的投药方法，简便、有效，可以在感染部位迅速形成很高的药物浓度。通常用纱条浸泡抗生素溶液后填塞感染伤口，或将抗生素的干粉制剂直接用于感染部位。可供选择的抗生素种类也很多。但是由于药物未经机体代谢就直接作用于感染部位，某些抗生素的活性会受到影响，另外，药物维持时间较短，不一定能达到灭菌疗效。现在，主要用于表浅创面的换药，无法应用于复杂的骨感染病例。 2.2 抗生素持续灌注冲洗 Willenegger于1970年报道了抗生素持续灌注冲洗治疗骨髓炎。在某些深部手术术后需要持续灌洗时，可将抗生素加入灌洗液中进行局部抗炎治疗。这是现在临床应用较为广泛的方法，很容易控制抗生素的浓度及更换抗生素种类，该方法极大的提高了骨髓炎的治愈率。但是在临床应用中，发现其许多不足：（1）易发生冲洗液外渗及引流管堵塞或者脱离；（2）一般需要滴注2～4周，患者需长时间卧床；（3）药物扩散受到限制，对大面积的深部感染无法取得较好的疗效；（4）进、出管口可出现窦道，存在2次感染可能；（5）冲洗量及时间不易控制，过量冲洗可能会造成体内活性成分的流失。 2.3 应用微泵技术持续注射抗生素 2.3.1 可植入体内渗透泵 1991年，Perry报道了体内植入渗透泵来局部应用抗生素治疗骨髓炎。植入体内的渗透泵有2个室组成，一个注入抗生素，另一个注入氟利昂。当氟利昂由液体变为气体时，则压迫另一个室内的抗生素通过泵的导管流入骨感染部位，从而获得较高的局部抗生素浓度。但是渗透泵的植入部位易引发感染，而且需要二次手术取出，所以其临床应用受到限制，未能在临床中得到推广。 2.3.2 体外微泵持续注射 刘兴炎等〔2〕和黄开元等〔3〕分别报道了微泵局部抗生素注入治疗急性化脓性骨髓炎的研究。将抗生素药液注入储药囊中后，依靠其外置微泵均衡收缩力为动力，使其中药液向前流动。其出药口与骨感染部位的留置导管相连，从而将抗生素持续注入骨髓炎部位。在刘兴炎的报道中还结合了介入治疗的技术，即局麻下经一侧股动脉穿刺，经股动脉选择性血管插管，造影显示炎症所在骨段供血动脉及其血管网，然后选择导管插入炎症骨段主要供血动脉，经造影弥散证实所插入血管为炎症骨段供血主要来源后，经导管缓慢注入敏感抗生素溶液，术后把留置导管接在微量注射泵上。从而使该技术具有了一定的靶向性治疗，通过机械力将抗生素