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神经系统疾病患者意识障碍的评估 * 学习内容 意识障碍定义 意识障碍分类 意识障碍护理 1 2 3 意识? 意识障碍？ 1 意识：意，既是自我的意思。识，就是认知，认识。 意识障碍：即患者对周围环境刺激反应迟钝、意识模糊或完全无反应、丧失知觉。 * 学习内容 意识障碍定义 意识障碍分类 意识障碍护理 1 2 3 意识障碍分类 2 觉醒度 意识内容 意识障碍分类？ * 3 2 意识障碍分类：觉醒度改变 嗜睡somnolence 1 昏睡 stupor 昏迷 coma 患者处于病态的睡眠状态，但可被轻度刺激或言语所唤醒，唤醒后能配合检查及正确、简单而缓慢地回答问题，反应迟钝，停止刺激后即刻入睡。 病人处于沉睡状态，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激(如压眶、摇动身体等)有反应。不易唤醒，醒时可睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅作简单回答，答话含糊或答非所问，当外界停止刺激后立即进入熟睡。 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷 分类 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 生命体征 大多正常 可有改变 不稳定 神志 大部分丧失 丧失 完全丧失 自主运动 可有无意识的自发动作 --- 全身肌肉松弛无任何自主动作 对刺激的反应 对声光无反应、对疼痛有反应 各种反应减弱剧烈刺激可有防御反应 无反应 反射活动 吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反射可存在。 减弱、迟钝 深浅反射均消失 意识障碍分类：意识内容改变 模糊 谵妄 * 学习内容 意识障碍定义 意识障碍分类 意识障碍护理 1 2 3 意识障碍护理 3 护理评估 常用护理诊断 护理措施及依据 护理评价 3 2 实验室及其他检查 1 护理评估 病史评估 身体评估 护理评估-身体评估 了解意识障碍类型 判断意识障碍程度 全身情况评估 注意观察患者 意识水平的变化 这是神经系统疾病 最早最敏感的指标！ 正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。 格拉斯哥昏迷评定量表 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 疼痛定位 5 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 四肢屈曲 3 无反应 1 四肢伸直 2 无反应 1 护理评估 身体评估-意识障碍程度 护理评估身体评估-护理评估全身情况 BP、R、P、T 瞳孔、对光反应 脑膜刺激征 常用护理诊断 有受伤的危险 与脑组织受损导致的意识障碍有关 护理目标 病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等并发症 病人不发生吞咽功能障碍引起的营养不良 饮食护理 呼吸道护理 病情监测 生活护理 护理措施 * 皮肤护理 会阴护理 安全护理 1 2 3 4 生活护理 口腔护理