河南省中医医院血液净化管理规范与质量控制标准.doc.doc

河南省中医医院 血液净化管理规范与质量控制标准 （二〇一二年版） 河南省中医管理局 2012年5月 目　录 第一章　总则 第二章　申请设置血液净化中心（室）程序 第三章　血液净化中心（室）的布局及分区 第四章　血液净化中心（室）工作制度 第五章　血液净化中心（室）人员基本要求 第六章　血液净化中心（室）工作人员岗位职责 第七章　血液净化中心（室）仪器设备基本要求 第八章　血液透析用水和透析液的质量控制 第九章　血液净化中心（室）医院感染控制 第十章　血液透析器复用管理 第十一章　血液净化中心（室）的病例信息报送 第十二章　血液净化的适应证和禁忌证 第十三章　血液净化治疗程序及检测 第十四章　血液净化治疗应急预案 第十五章　河南省中医医院血液净化医疗文书 第十六章　河南省中医医院血液净化治疗业务质量控制与评价标准（2012年版） 第十七章　附件：河南省中医医院血液净化中心（室）验收申请表 第一章　总　则 血液净化是慢性肾功能衰竭患者赖以生存的主要替代治疗手段之一，也是各种急危重症及药物、毒物中毒的有效治疗方法之一。为提高全省中医医院血液净化技术的能力，规范诊疗行为，指导和加强医疗机构血液净化中心（室）的规范化建设，有效预防和控制经血液净化导致的医源性感染的发生，提高医疗质量和医疗安全，依据国家相关政策法规和行业标准，结合我省中医医院实际情况，制订河南省中医医院血液净化管理规范。 一、医疗机构设立血液净化中心（室），开展血液净化诊疗活动，必须达到卫生部制订的《医疗机构血液透析室管理规范》和《河南省医疗机构血液净化治疗业务质量控制与评价标准》各项要求，经河南省中医管理局批准，并进行执业登记。 二、中医医院新设置的血液净化中心（室）或改（迁）建血液净化中心（室），必须按程序重新申报，经验收合格，由河南省中医管理局核准登记后方可开展血液净化技术。 三、中医医院血液净化中心（室）专业技术人员须进行岗前培训。岗前培训包括临床进修和理论培训两个方面：1、临床技能培训：从业人员必须在经省中医管理局认定具备资质的省级以上（含省级）三级医院血液净化专业进修6个月以上并取得进修合格证；2、理论培训：须参加河南省中医医疗机构血液净化质量控制中心定期举办的培训并取得培训合格证。 四、省中医管理局将对通过验收合格的医疗机构血液净化中心（室），实行定期或不定期进行抽检复核。 五、医疗机构开展血液净化业务，在保证透析充分性等血液净化治疗质量的同时，必须严格遵守医院感染控制的规定，抓好消毒隔离每一步骤，严防血源性交叉感染，确保血液净化治疗安全。 六、血液透析器的重复使用，必须严格执行卫生部《血液透析器复用操作规范》相关规定。 七、省中医医院血液净化质控中心、各级卫生行政部门要切实履行职责，严格管理，对本地开展血液净化的医疗机构实施动态管理，不定时进行督导检查，保障医疗安全。 八、未经河南省中医管理局批准并执业登记而擅自开展血液净化治疗业务的医疗机构，各级卫生（中医）行政部门按照卫生部《医疗机构管理条例》第四十七条处理。 第二章　申请设置血液净化室程序 一、开展血液净化技术的医疗机构应符合卫生部《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》和河南省卫生厅、河南省中医管理局《河南省血液净化室基本标准》，并向所在地省辖市卫生局（中医管理局）提出验收申请。省直中医医疗机构血液净化室验收申请直接上报河南省中医管理局。 二、医疗机构应当向所在地省辖市卫生局（中医管理局）（含省直试点县卫生局，下同）提交以下材料： （一）河南省中医医院血液净化室验收申请表（见附件）； （二）《医疗机构执业许可证》正、本复印件及副本原件； （三）血液净化室功能区建筑平面设计图； （四）从事血液净化工作人员名册及相关资质情况； （五）血液净化室主要仪器设备情况； （六）血液净化室工作制度； （七）血液净化室工作人员参加培训情况； （八）预防和处理血液净化常见并发症和意外的预案。 三、省辖市卫生局（中医管理局）接到医疗机构申请后，应当对其提供的资料进行审查，并组织专家按照卫生部《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》、《河南省血液净化室基本标准》和《河南省中医医疗机构血液净化治疗业务质量控制与评价标准》，进行实地考察、核实，完成初审工作后，将符合条件的上报河南省中医管理局审批。 四、省中医管理局将组织质量管理专家，对初审合格的医疗机构进行现场查看，同时对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力和医院感染控制等技术和操作进行现场考核。经审核合格批准设置血液净化室的，在《医疗机构执业许可证》副本“备注”栏下登记“血液净化室”及血液透析机数量，并录入“医疗机构管理信息系统”。  第三章　血液净化室（中心）的布局及分区 血液净化中心（室）是对患有慢性或急性肾衰竭、免疫性疾病和中毒