第七章妊娠期合理用药..ppt

教学目的和要求 熟悉妊娠期母体、胎盘、胎儿及新生儿的药物转化转运的特点 掌握妊娠期、哺乳期合理用药原则 提要 妊娠期合理用药是指给孕妇用药前应该充分了解以下四点： 1、妊娠期的药代动力学特点； 2、孕期用药后对胚胎、胎儿和新生儿的影响； 3、正确选择对胚胎、胎儿、新生儿无害，而对孕妇所患疾病最有效。 4、在制定给药方案时应重视妊娠期特点、适时适地用药。 妊娠期合理用药 第一节、妊娠期药代动力学的特点 第二节、药物在胎盘的运转 第三节、胎儿的药代动力学特点 第四节、妊娠期合理用药问题 第五节、妊娠期常用药 第六节、分娩期临床用药 第七节、哺乳期临床合理用药 妊娠期药代动力学的特点 由于胎儿生长发育的需要，孕妇体内发生一系列适应性的生理变化。胎儿胎盘的存在及激素的影响，药物在孕妇体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，均有不同程度的变化。 1、药物的吸收 孕期胃酸减少平滑肌减少，平滑肌张力减退、胃排空时间延长、肠蠕动减弱、减慢、吸收延缓，峰值后退且峰值常偏低。另外，孕早期有些呕吐频繁的孕妇口服药物的效果更受影响。 肺吸收 皮肤吸收 肌肉吸收 2、药物的分布 孕期的血容量增加（32-34周高峰）35-50%，心排出量增加，体液总量平均增加到8000ml，故孕期药物分布容积明显增加。一般孕妇的血药浓度低于非孕妇。孕妇的药物需要量应高于非孕妇。 脂溶性药物 1 脂溶性药物通常广泛分布于全身（乙胺碘呋酮），血容量的变化对其影响很小。 2 妊娠期体内脂肪约增加3~4kg, 可能成为脂溶性药物的储存库。 3、药物与蛋白结合 孕期白蛋白减少，同时孕期很多蛋白结合部位被内分泌素等物质所占具，使孕期药物结合力下降。未与白蛋白结合的药物（游离型）比例增加，使孕妇用药效力增高。 4、药物的代谢 主要代谢部位：肝 决定因素：肝酶量，肝血流量，血浆游离药物浓度 孕期肝血流量的改变可能不大，但肝微粒体酶活性却有较大的变化。孕期高雌激素水平的影响，使胆汁淤积，药物排出减慢，从肝清除速度减慢。 5、药物的排泄 孕期肾负担加重，肾小球滤过率增加约50%，肌酐清除率也相应增加，从肾脏排出的过程加快，如硫酸镁、地高新和磷酸锂等。 但是，孕晚期孕妇仰卧位时，肾血流量减少，从肾排出的药物作用减慢，如有妊娠期高血压病，肾功能受影响，药物排泄减慢、减少，容易在体内积蓄。 药物在胎盘的运转 在孕期整个过程中，母体-胎盘-胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位，三者中，胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送的作用。 1、药物在胎盘中的转运 药物在胎盘的转运部位是血管合体膜（VSM）它是由5层组成的薄膜： 合体滋养细胞 合体滋养细胞基底膜 绒毛间质 毛细血管基底膜 毛细血管内皮细胞 而膜的厚度与药物的转运呈负相关，与绒毛膜表面积呈正相关。 妊娠晚期VSM的厚度仅为孕早期的10%左右。 母体-胎盘血并不直接流通，而胎盘绒毛膜板相隔，它不但有代谢和内分泌功能，而且有生物膜特性。 2、胎盘运转药物的方式 a、被动转运 b、载体转运（主动转运、易化扩散） c、胞饮作用 d、膜孔或细胞裂隙通过，少见，分子量在100。 3、药物通过胎盘的影响 a、药物的脂溶性，脂溶性高的易通过胎盘。 b、药物的分子量，分子量250-500易通过胎盘。 c、药物的离解程度离子化程度低的经过胎盘渗透快。 d、与蛋白结合力， 药物与蛋白结合后，分子量大不易通过胎盘。 e、胎盘血流量，胎盘血流量对药物经过胎盘影响大，胎盘血流量增加有利于药物的转运. 胎儿的药代动力学特点 胎盘不能完全保护胎儿，大多数药物可以经过胎盘进入胎儿体内，相当多的药物经过代谢可形成有害物质，可以引起胚胎死亡或畸形。 1、药物在胎儿体内的吸收 1）经过胎盘屏障到脐带到胎儿体内 2）经羊膜到羊水。羊水蛋白含量低于成人1/10 - 1/20 ，以药物游离形式为主。孕期12周后，有吞咽功能，进入胃肠道经过胎儿血液循环由胎儿尿排入羊水中，部分又进入胃肠道形成“羊水肠道循环”。 3）经过未角化的皮肤吸收到胎儿体内。 2、胎儿药物的分布 1）胎儿的肝、脑等身体比例相对较大、血流量多，药物经过脐静脉（约有60-80%）进入肝脏，故肝内药物浓度高。 2）脐带静脉经过门静脉到下腔静脉到右心，是主要的通道。 3）部分静脉导管直接到下腔静脉后到右心房，减少了药物在肝脏内的代谢，增加药物直接到达心脏和中枢神经系统的浓度，应该重视。 3、胎儿的药物代谢 许多药物的代谢在肝脏进行，而胎盘和肾上腺也承担某些药物的代谢任务。胎盘只能代谢几种酶所作用的物质。 肾上腺内代谢的酶作用可能与肝脏相同。 胎儿肝酶缺乏对药物的代谢能力低，因而出现某些药物在胎儿血液中的浓度高于母体，有时高出一倍或数倍。多数药物经过胎儿体内代谢后其活性下降，但是有些药物降解后有毒性、