胃十二指肠溃疡 穿孔急性弥漫性腹膜炎11.ppt

大 家 好 胃十二指肠溃疡穿孔  急性弥漫性腹膜炎  课 程 安 排 胃十二指肠溃疡在活动期逐渐向深部侵蚀，由粘模至肌层，终致穿破浆膜而发生穿孔。穿孔部位多数位于幽门附近的胃十二指肠前壁。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症。 多发生于冬春两季，男女比例约6~15：1，可发生于任何年龄，以30~50岁多见。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3~10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46 岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。 诱发因素 1、有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。 2、诱因：情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食、服用糖皮质激素药物。 临床表现 穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为： 骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，疼痛难忍 ，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现，常伴恶心、呕吐。 体征 体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱。 实验室及辅助检查 病人有发热，实验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时，80%的病人可见膈下新月状游离气体影。 ??1．非手术治疗?： ①持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏 ②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持 ③全身应用抗生素控制感染 ④经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。 非手术治疗6～8小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。 2.手术治疗 （1）单纯穿孔缝合术：优点是操作简便，手术时间短，安全性高。穿孔修补通常采用经腹手术，也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。 （2）彻底性溃疡手术：优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。 手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃 疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经 切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。 急性弥漫性腹膜炎 疾病概述 腹膜炎是脏层和壁层腹膜对细菌 、化学、 物理或异物损害所产生的急性炎症反应 。 二 、腹膜的生理功能 ①滑润作用 ②防御作用 ③吸收作用 ④渗出与修复作用 （一）根据腹膜炎的发病机理分类 １、原发性腹膜炎: ２、继发性腹膜炎: 1、局限性腹膜炎 ２、弥漫性腹膜炎 1．化学性腹膜炎 2．细菌性腹膜炎 腹膜受刺激 充血水肿 产生大量浆液性渗出液 稀释腹腔内毒素 导致严重脱水,电解质紊乱 1、渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液 2、常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味. （一）腹痛:这是腹膜炎最主要的症状 （二）恶心、呕吐：此为早期出现的常见症状 （三）发热： （四）感染中毒： （五）腹部体征：腹胀,压痛反跳痛,腹肌紧张盆 腔感染存在 实验室检查化验及X线检查： 1.白细胞计数增高 2.腹部X线检查：可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体 原则上是极积消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过引流而消失，为了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。 指征是： ①腹腔内原发病灶严重者 ②弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者 ③病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者 ④经保守治疗（一般不超过12小时），如腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者 ⑤原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃、12指肠穿孔等 （三）非手术治疗方法 ①体位：在无休克时，病人应取半卧位，有利于腹内之渗出液积聚在盆腔 ②禁食 ③胃肠减压 ④静脉输入晶胶体液 ⑤补充热量与营养 ⑥抗菌素的应用 ⑦镇痛 （三）手术治疗 ①病灶处理 ②清理腹腔 ③引流 原因分析 在胃管插入受阻时未引起重视；因患者咽喉部及食管本身就存在一定程度的水肿、狭窄，当插入胃管经过狭窄处，末端回旋盘绕，如果此时再继续插入则会导致打结,操作用力不均，拔胃管时速度过快,使得盘曲的胃管来不及展开。 危害及后果： 1）反复插入会引起或加重鼻咽喉部充血水肿。（2）打结拔出胃管时也可损伤鼻黏膜。（3）反复插入刺激咽喉可引起恶心，甚至呕吐，导致窒息。（4）影响手