.福建省一、二孩生育服务登记表.doc

福建省一、二孩生育服务登记表 登记地： 县（市、区） 乡（镇、街道）（□ 男方户籍地 □女方户籍地 □现居住地） 登记日期： 年 月 日 右栏 信息 由登记对象填写 姓名 民族 公民身份号码 婚姻 状况 婚姻（变动） 年月 孩次及预产期（或分娩时间） 男方 年 月 （ ）孩 年 月 女方 年 月 子女情况（含收养、送养、遗弃、再婚的子女） 编号 姓名 性别 出生年月 备注 家庭地址 (居住地) 市 县（区） 乡镇（街道） （村）社区 门牌号 联系方式 男方户籍 省 市 县（区） 乡镇（街道） （村）社区 女方户籍 省 市 县（区） 乡镇（街道） （村）社区 承诺 声明 以上表格内容由本人填报，情况完全真实，愿意接受各方监督。如有存在虚假信息，本人愿意承担一切法律责任，并无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇，违法生育的社会抚养费按高限征收，失信行为纳入福建省卫生计生信用体系失信人员名单。 承诺人男方（签名、手印）： 女方（签名、手印）： 代办人（签名、手印）： 年 月 日 乡镇（街道）核实结论 □ 人口信息系统核查 □ 属实 □ 不属实 □ 向户籍地核查 □ 属实 反馈 时间 年 月 日 □ 不属实 □ 无法查实 □ 其他： □同意登记 □不同意登记 经办人： 联系电话： 登记机关：（盖章） 登记号 注：生育服务登记表一式三份，登记对象、村（居）委会、乡（镇、街道）计生办各一份，经乡镇（街道） 计生办盖章有效，不再发放《生育服务证》。  《福建省一、二孩生育服务登记表》填表说明 一、本表要用黑色碳素水笔填写，字迹要清楚，内容要真实。 二、登记地、登记日期、登记对象相关信息、承诺声明由登记对象负责填写，登记号、乡镇（街道）核实结论由乡镇（街道）计划生育工作人员负责填写。 三、登记对象填表说明： 1、登记地填写生育服务登记所在行政地区，并在男方户籍地、女方户籍地、现居住地相应的方格内注明。 2、男方、女方姓名以持有身份证姓名为准。婚姻状况注明初婚或再婚。婚姻变动年月指再婚的时间。 3、登记孩次填“一”或“二”孩。预产期填写预计分娩的日期，怀孕前进行登记的，可不必填写分娩的日期，已生育的，填写分娩日期。 4、家庭子女情况包括含收养、送养、遗弃、再婚的子女，并在右边备注栏注明“收养、送养、遗弃、再婚”。 5、家庭地址（居住地）指该申请人目前居住所在的具体地址。联系方式填住宅电话或手机号。 6、男方（女方）户籍指该户籍所在的具体地址。 7、承诺声明栏，请申请人（代办人）认真阅读后，签名并按手印；属于委托代办的，需填写委托书并请委托代办人进行承诺。 四、乡镇（街道）核实填写说明 1、乡镇（街道）核实结论栏，由乡镇（街道）负责填写。经办人要认真核实，在相应的方格内注明，并签名。 2、对于无法查证当事人的生育情况或者生育情况掌握不全面的，经夫妻双方书面承诺婚育事实，予以办理登记。 3、登记号为20位数字编码，由12位区划代码（市、县、乡、村）+2位年份代码（年份后两位）+1位孩次（1孩为“1”，2孩为“2”，3孩为“3”）+4位流水号+1位识别码（1为线下登记类别，2为网上办证类别）。 4、生育服务登记应在三个工作日内办结。 五、夫妻进行一、二孩生育服务登记的，需提供生育服务登记表一式三份，夫妻双方的身份证、户口簿（流动人口可不提供户口簿）、结婚证原件和复印件一份。 1、属于委托登记的，需提供委托书和被委托人的身份证复印件。 2、已生育进行登记的，需提供已出生婴儿的《出生医学证明》。 3、根据《福建省人口与计划生育条例》（以下简称《条例》）第九条第三款登记的，需提供由民政部门出具的《收养证》。 4、根据《条例》第十条第一款登记的，需提供由户籍管理部门（或侨务部门）出具的回国定居的证明和回国定居前所生子女在境外定居的证明。 5、根据《条例》第十一条第一款登记的，需提供一方婚前或双方婚后所生子女在境外定居的证明。 福建省再生育审批表 申请地： 县（市、区） 乡（镇、街道）（□ 男方户籍地 □女方户籍地 □现居住地） 右栏 信息 由申