面向服务的上海医保基金风险防控平台的研究.PDF

第２８卷第４期　　　 计算机应用与软件 Ｖｏｌ２８Ｎｏ．４ ２０１１年４月　　 ＣｏｍｐｕｔｅｒＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄＳｏｆｔｗａｒｅ Ａｐｒ．２０１１ 面向服务的上海医保基金风险防控平台的研究 秦德霖　高臻耀 （上海市医疗保险信息中心　上海２０００４０） 摘　要　　从分析医保基金风险因素和控制框架入手，研究上海医保基金风险防控平台的技术和实现，采用面向服务架构、动态数 据仓库和数据挖掘技术，基于医保基金风险防控模型库、方法库和规则库。该平台实现实时数据抽取、海量数据的整合、异构平台的 集成。上海医保基金风险防控平台的研究，为控制医保基金的风险、保障基本医疗、促进医疗保险可持续发展提供强有力的支撑。 关键词　　医疗保险　风险控制　基金　ＳＯＡ　动态数据仓库　数据挖掘 ＳＴＵＤＹＯＮＲＩＳＫＣＯＮＴＲＯＬＰＬＡＴＦＯＲＭＦＯＲＳＥＲＶＩＣＥＯＲＩＥＮＴＥＤＳＨＡＮＧＨＡＩ ＭＥＤＩＣＡＬＩＮＳＵＲＡＮＣＥＦＵＮＤ ＱｉｎＤｅｌｉｎ　ＧａｏＺｈｅｎｙａｏ （ＳｈａｎｇｈａｉＭｅｄｉｃａｌＩｎｓｕｒａｎｃｅＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎＣｅｎｔｅｒ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００４０，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ　　Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ，ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇｆｒｏｍａｎａｌｙｓｉｎｇｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｆｒａｍｅｗｏｒｋｏｆｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｆｕｎｄ，ｔｈｅｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓｏｆｔｈｅ ｒｉｓｋｃｏｎｔｒｏｌｐｌａｔｆｏｒｍｆｏｒＳｈａｎｇｈａｉＭｅｄｉｃａｌＩｎｓｕｒａｎｃｅＦｕｎｄｉｓｓｔｕｄｉｅｄａｎｄｉｍｐｌｅｍｅｎｔｅｄ．ＴｈｅｐｌａｔｆｏｒｍａｄｏｐｔｓＳＯＡａｒｃｈｉｔｅｃｔｕｒｅ，ｄｙｎａｍｉｃｄａｔａ ｗａｒｅｈｏｕｓｅａｎｄｄａｔａｍｉｎｉｎｇｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ａｎｄｉｓｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｒｉｓｋｃｏｎｔｒｏｌｍｏｄｅｌｂａｓｅ，ｍｅｔｈｏｄｂａｓｅａｎｄｒｕｌｅｂａｓｅｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｆｕｎｄ． Ｔｈｅｐｌａｔｆｏｒｍｒｅａｌｉｓｅｓｔｈｅｒｅａｌｔｉｍｅｄａｔａｅｘａｃｔｉｏｎ，ｍａｓｓｉｖｅｄａｔａｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎａｎｄｈｅｔｅｒｏｇｅｎｅｏｕｓｓｙｓｔｅｍｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｓｔｕｄｙｏｎｔｈｉｓｐｌａｔｆｏｒｍ ｐｒｏｖｉｄｅｓａｓｔｒｏｎｇｓｕｐｐｏｒｔｔｏｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇｔｈｅｒｉｓｋｏｆｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｆｕｎｄ，ｅｎｓｕｒｉｎｇｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｃａｒｅａｎｄｐｒｏｍｏｔｉｎｇｓｕｓｔａｉｎａｂｌｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ　　Ｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅ　Ｒｉｓｋｃｏｎｔｒｏｌ　Ｆｕｎｄ　ＳＯＡ　Ｄｙｎａｍｉｃｗａｒｅｈｏｕｓｅ　Ｄａｔａｍｉｎｉｎｇ 引起的宏观层面的风险问题，也牵涉到疾病和死亡、医疗服务价 ０　引　言 格、道德风险、基金管理、保险精算损失估计等微观层面的研究。 根据医疗保险风险控制的内容和特点，将风险因素和控制方法 社会医疗保险基金从筹资到给付的技术流程中，参与主体 分为以下四大部分，建立医保风险控制框架： 较多，行为各异，基金管理与基金运营技术复杂，加上社会医疗 ① 政策风险控制　它是从社会医疗保险基金的制度设计 保险基金受经济环境和社会环境等多种环境变量影响，因而影 的角度来探讨风险，包括基金运作机制、参保类别层次、费用征 响我国社会医疗保险基金的风险因素非常繁杂、情况复杂、管理 缴方式等方面产生的风险。对医保业务中的各项数据进行充分 难度高，单靠人工是无法在复杂纷乱的情况下有效地识