二级医院医疗安全不良事 件培训课件.pptVIP

无惩罚不良事件分析与报告 质管办 泓汐 举例：发错药之后：我们的传统作法 领导训斥——医患紧张情况下，低级错误、 医患纠纷 护理部——紧急会议、本着对患者负责、对、、、、负责 扣发奖金、通报批评 举例：发错药之后： 美国 同一事件不同的处理 带来2种不同的效果 Contents 1、无惩罚不良事件的定义与内涵 2、无惩罚不良事件的意义与要求 3、无惩罚不良事件的上报流程 4、小结 一、不良事件报告的相关要求 2007年，卫生部十大患者安全目标之一：“鼓励主动报告医疗安全（不良）事件” 2011年，卫生部出台《二级综合医院评审标准》 2013年，我院将“无惩罚不良事件”报告例数纳入科室质量目标管理 医院评审中核心条款及其实地检查方式 定义与内涵 定义：无惩罚不良事件（No Punished Medical adverse event):是指在医疗运行过程中存在的潜在不安全因素，由于及时处理而避免导致患者意外伤害事件。 原则：行业性、志愿性、保密性、非处罚性、公开性。 包含在医疗运行的全过程中。 包含——医疗 临床 1、病人识别事件： 2、手术室事件： 3、医疗诊断、治疗、技术操作不当引起不良事件 4、病情交待不详细、分级告知不明、自费药未告 5、有创检查及治疗风险沟通不够 6、对病情认识不足，抢救不到位 包含——医疗 医技 1、病人基本信息错误 2、检验、影像检查报告丢失及标本错误 3、检验检查结果判读错误 4、危机值报告制度执行不良 5、检查中发现问题但未及时处理出现不良事件 6、沟通不良 包含——医疗(药物） 1、剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多 2、规格或浓度错误 3、药品错误 4、剂型错误 5、技术错误 6、给药途径错误 7、给药速度错误 8、持续时间错误 9、给药时间错误 10、护士给药错误 11、监测错误：药-药相互作用、药-食物相互作用、过敏反应、药-病相互作用 12、失效药物错发 13、药房发药错误 14、药物制备错误 15、药典维护错误 16、药物副作用未告知或交代不清 17、青霉素过敏患者应用先锋未作皮试 18、告知药物过敏下医师仍然使用过敏药物 19、未按药物说明书使用 20、药量库存不足， 21、药品来源不明，有推销药嫌疑 包含——医疗 输血： 1、输血申请单不规范： 1）血型不全、输血品种数量不准确、申请医师\上级医师未 签字、输血日期不准确；2）大量用血和稀有血液未提前申请，造成用血困难。 2、血样问题 1）血样有溶血学现象；2）患者以用肝素治疗、血样未注明；3）右旋糖酐等中高分子药物可干扰配血，应在使用前采血样备用；4）病人基本信息不全、错误 3、血库人员在进行输血相关工作时未严格执行操作规程 4、临床科室未及时到血库取血，造成不能及时应用，导致医疗风险 5、核对错误 6、与临床沟通不畅 7、取走的血液未及时输注，造成血液质量退化，增加输血风险 8、患者入院时未及时检测血型，造成抢救时机贻误 9、手术病人应合理备血，以免造成血液浪费 10、输血信息系统故障、导致信息记录及血费丢失 11、外联的信息系统故障，影响定血 12、临床对储存式自体输血流程了解不足 包含——护理 1、基本信息错误，造成药物误用。 2、护理宣教不够跌倒导致骨折 3、输液管、胃管患者自行脱出或病人自行拔出 4、压疮事件 5、坠床事件 6、长期医嘱未按要求执行 7、执行医嘱时剂量错误 8、沟通不良造成纠纷 包含——院感 报告 1、5例以上疑是院感暴发 2、3例以上院感暴发 3、由于院感暴发导致患者死亡 4、由于院感暴发导致3人以上人身损害后果 5、发生特殊病原体及新发病原体的院感 6、可能造成重大公共影响或严重后果的院感 包含——院感 院感不良事件 1、消毒灭菌方法选择 不正确导致消毒失败 2、医用消毒灭菌产品不合要求（消毒管理办法） 3、医疗单元手卫生设施与用物不完善 4、医务人员未严格执行无菌技术操作规程 5、围手术期预防用药超范围、超剂量应用 6、发现院感病例未及时送微生物检测及药敏试验