14年12月份病历质量检查通报.docVIP

XXX人民医院 　　　　　　　　　　　 2014年12月份病历质量检查通报 病历质量较上月相比有提高，病历完成较及时，病历质量有提高，发现个别医生有明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录时限要求上扣分不多，具体情况如下： 一、存在的问题： 1、基本要求及医嘱单：字迹潦草难认，地址不详。 2、入院记录及病程录：漏诊，现病史描述不清，主诉描述不清，缺入院诊断及无上级医师签名，辅助检查未注明医疗机构及日期，首次病程录无病情评估内容及内容过简；上级医师查房未签名；诊疗计划不具体；病程记录不及时，病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，缺对检查结果异常的分析及相应处理意见，主治医师查房及副主任医师查房不完善。 3、辅助检查：报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记，报告单异常未及时复查，缺重要的辅助检查。 4、合理用药：无适应症用药，同类药物使用过多。 5、知情同意书：常规医疗同意书未注明与患者关系及填写不完整。患者外出告知书填写不完整。 二、整改措施及办法1、书写病历必须字迹工整、详细、完整。 医务人员在对疾病的记录中必须详细、完整，不应忽略每一个小细节。尤其是某些阴性资料在鉴别诊断中极为重要，更不能忽略过去。有时就因为个别医务人员的疏忽漏记了一两个数值，使医治行为出现过错，导致医疗纠纷、事故的发生，而使医院在诉讼中也可能因此举证不力，处于极为不利的境地。 2、提高医师的用药水平，掌握药品适应症和不良反应，做到合理用药。特别是对抗生素要严格按照抗菌药物使用原则和分级管理进行合理使用。 3、完善各项病历管理制度； 4、强化医护人员培训，提高自我保护意识，坚持病历质量检查； 5、加大对不合格病历的处罚。 6、加强病历书写的严肃性，书写病历必须客观、真实、严谨 。书写的病历应严格按照卫生部门规定的病历格式进行书写，在内容上做到严谨、真实、客观、准确地反映病人疾病的发展和变化，不得任意涂改、撕毁、剪贴。 各科室根据本科室病历质量存在的问题进行整改，避免以后出现类似问题。 附件：各科室病历质量存在的问题 XXX人民医院 2014年12月30日 各科室病历评分汇总情况 内一科：甲级病历率98.4％。 内二科：甲级病历率98.8％。 内三科：甲级病历率98.2％。 内四科：甲级病历率99.1％。 内五科：甲级病历率99.2％。 内六科：甲级病历率99.3％。 儿一科：甲级病历率98.5％。 儿二科：甲级病历率98.6％。 ICU：甲级病历率100％。 中医科：甲级病历率98.5％。 外一科：甲级病历率98.9％。 外二科：甲级病历率99.1％。 外三科：甲级病历率99.1％。 外四科：甲级病历率99.2％。 骨科：甲级病历率98.9％。 妇科：甲级病历率99.8％。 产科：甲级病历率99.9％。 耳鼻喉：甲级病历率98.8％。 感染科：甲级病历率99.5％。 眼科：甲级病历率99.5％。 整形外科：甲级病历率98.5％。 各科室病历质量存在的问题 神经内科一病区(12月份) 首次病程录及诊疗计划过简，缺病情评估内容，临时医嘱处理无病程记录（病人陈高氏1449858，医生马建民） 诊疗计划过简，病程记录日期涂改（病人姜荆芝1450246，医生朱俊永） 辅助检查未注明医疗机构，首次病程录及诊疗计划过简，上级医师查房未签名（病人陈维良1450726，医生孟凡浩） 整改措施： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签名： 二、神经内科二病区(12月份) 1、入院录无上级医师签名，诊疗计划不具体，会诊无病程记录，医嘱上级医师未签名（病人张保荣1450265，医生汪柳） 2、诊疗计划不详细，常规医疗同意书大部分空白（病人张开坎1449048，医生吴东） 3、首次病程录过简，诊疗计划过简，现病史过简（病人王井贵1450236，医生方秀杰） 整改措施： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签名： 三、神经内科三病区(12月份) 1、现病史过简，上级医师查房未签名，常规医疗同意书及陈述者未注明关系（病人席家兰140143，医生刘冬冬） 病情评估过简（病人刘全栋1451031医生闫丙军） 诊疗计划过简，部分报告单异常未分析（病人李成友1449815，医生高金财） 诊疗计划、病情评估过简，报告单楣栏不全（病人代泽保1450650，医生吕光俊） 整改措施： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签名： 心内科(12月份) 一病区： 病程记录修改不规范（病人胡文华1449938，医生张莉） 陈述者签名与病史陈述者不一致，诊疗计划过简，病重通知单科主任未签名，部分报告单未标注（病人王传振1450759，医生杨涛） 首次病程录缺诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划过简，缺入院诊断，病史陈述者