14年-欧洲低钠血症诊疗指南学习.pptVIP

消化道丢失 肾保钠： 尿钠减少 皮肤丢失 多汗 利尿剂 原发性 肾上腺 皮质功能 减退： 醛固酮↓ 钠的非肾源性丢失 钠的肾源性丢失 脑耗盐： 需要容量 补充 肾疾病 第三腔室丢失 肠梗阻、急性胰腺炎、 sepsis、肌肉大面积损伤 血管内液体渗漏 循环血量显著减少 刺激压力感受器而释放加压素 低钠血症。 若再给予低张液体灌注则会使低钠血症恶化 低容量低渗性低钠血症示意图 5.8. 正常（等）容量低渗性低钠血症Hypotonic hyponatraemia with normal extracellular fluid volume 游离水排泄机制 ①或因加压素不当释放 ②或因低容质摄入而受损时，摄入液体过量可导致等容量低钠血症 正常（等）容量低渗性低钠血症 低渗液体摄入过多：加压素无变化，尿呈低渗 ＜100 mOsm/kg。见于原发性烦渴患者饮水量大于 肾排量 甲状腺功能低下 继发性肾上腺皮质功能不全 syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD) 与血液有效渗透压和循环血量无关 来自垂体或异位产生 由于ADH活性增高，尿渗透压增高 ＞100 mOsm/l 5.9. 高容量低渗性低钠血症（水肿、水中毒）Hypotonic hyponatraemia with increased extracellular fluid volume 心衰 肾病综合征 肝病 肾病 低钠血症 排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 ＞30mmol/l 利尿剂 肾脏疾病 ？ 尿钠浓度 100mOsm/kg 尿渗透压 急性或严重症状？ ≤100mOsm/kg: 原发性烦渴 盐摄入不足、嗜酒 ≤30mmol Y N 有效动脉血容量不足 考虑：利尿剂 肾脏疾病 如果ECF减少： 呕吐，肾耗盐，脑耗盐 隐匿性利尿， 原发性肾上腺功能不全 如果ECF正常: SIAD,甲减，隐匿性利尿 继发性肾上腺功能不全 如果ECF减少： 呕吐，第三腔室， 远程利尿剂 如果ECF增加： 心衰，肝硬化， 肾病综合征 其他疾病 Y 立即开始 低钠血症治疗 N 低钠血症 诊断程序图示 尿渗透压＞100 mOsm/kg 时，应进一步明确低钠血症的原因，最终将其分为正常，低细胞外液容量低钠血症。 由于临床常常难于评价液体状况，致使医生做出错误判断。指南推荐检查尿钠含量。 指南选择30mmol/l尿钠浓度作为阈值以区分低容量血症和非低容量血症。几项研究均表明30mmol/l是区分低容与等容和高容的阈值。 如尿钠浓度≤30 mmol/l 提示血容量过低 低渗性低钠血症的治疗—如何应用治疗 症状严重程度？ 中重度症状？ 急性低钠血症 循环血量不足？ 细胞外液量增多？ 症状严重的低钠血症 7.1 中重度症状的低钠血症 7.2 无严重或中重度症状的低钠血症 7.3 低容量的慢性低钠血症 7.4.4 高容量慢性低钠血症 7.4.2 是 否 是 否 Y N Y N Y N 慢性低钠血症 7.4 SIAD 7.4.3 低渗性低钠血症 处理流程图 7.1.1:严重症状低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理 7.1.1.1 : 推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml,速度20分钟以上 （1D） 71.1.2: 20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3%高渗盐水150ml （2D） 7.1.1.3： 建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L (2D) 7.1.1.4: 应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗 7.1.2：1小时后血钠 5 mmol/L,症状改善的接续治疗 7.1.2.1：推荐停止输注高渗盐水（1D） 7.1.2.2：保持静脉通道通畅，输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗（1D） 71.2.3：如果可能开始特异性诊断治疗，但至少是血钠浓度稳定（1D） 7.1.2.4：第1个24h限制血钠升高10ml，随后每24h血钠升高8mmol. 直到血钠达到130mmol/l 7.1.2.5: 第6h,12h复查血钠，此后每天复查，直到血钠浓度稳定 7.1.3：1小时后，血钠 5mmol/l，但症状无改善 7.1.3.1：继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度每小时增加1mmol/l. （1D） 7