第67号样式 平成 年度 - 日本海上起重技术协会.DOCVIP

申請書－１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　平成 29 年度 ※　整 理 番 号 受　講　番　号 「海上起重作業管理技士」講習 受講願書 　私は、「海上起重作業管理技士」講習を受講したいので、関係書類を添えて 申し込みます。 　　　　　　　　　　　 平成 29 年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名(自筆)　　　　　　　　　　　　 印 一般社団法人　日本海上起重技術協会会長　殿 受　講　希　望　地 専　　門　　船　　団 フリガナ 生 年 月 日?年 令 氏　　名 (氏) (名) 昭和　　 年　　月　　日生 平成　　　　　　　 年令　　　　　才 性　　 別　　　　　　男　?　女 本　　　籍 都　?　道 府　?　県 現　住　所 〒 ＴＥＬ 勤　務　先(本　社) 会社名（本社） 　会員　非会員 〒 ＴＥＬ 勤　務　先(配属先) 支店　?営業所　?事業所　?事務所 〒 ＴＥＬ 連　絡　先 本社宛　、配属先宛　、住所宛　（連絡先に○をしてください） 申請書－２　　　　　　　　　　　　 保有免許?資格 保有免許?資格 免　許　資　格 免　許　番　号 取得機関 取得年月日 １ 海技士免許 航海　　　級 ２ 海技士免許 機関　　　級 ３ 小型船舶操縦士 　　　　　級 ４ クレーン運転士 ５ 移動式クレーン運転士 ６ 玉掛技能講習 ７ 土木施工管理技士 　　　級 ８ 職長教育 職長?安全衛生責任者 受講料払込金受領証（写）貼付 申請書－３ 海　上　作　業　業　務　経　歴　書 作 業 期 間 作業船団／船名 作業場所 工事施設名 作 業 内 容 作業上の 立場 発注者又は元請会社名 建設工事の種類 土木工事一式 しゅんせつ工事 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 実務経験年数：作業船の乗組員として乗船してから、本年５月３１日までの実務経歴期間（５年以上）　　　 年 　　　　　　　３－１ 申請書－３ 海　上　作　業　業　務　経　歴　書 作 業 期 間 作業船団／船名 作業場所 工事施設名 作 業 内 容 作業上の 立場 発注者又は元請会社名 建設工事の種類 土木工事一式 しゅんせつ工事 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 自　 年　 月 至　 年　　月 実務経験年数：作業船の乗組員として乗船してから、本年５月３１日までの実務経歴期間（５年以上） 年 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　／