创伤性休克救治及研究进展.pptVIP

液体复苏方法 输液量及速度 对低血容量休克患者首先在1~3h内输入液体2000~3000ml，然后再调节维持； 要求心率100~120/min, SBP 90mmHg, 尿量30~50ml/h； 充分补液后尿量仍不满意时可用解痉扩管药，如654-2、小剂量多巴胺（10μg/kg/min）； 通常采用先晶后胶，晶、胶、水份交替的方法补充。 液体种类： 晶体液：常用平衡盐容液，输入后仅约1/4留在血管内，维持作用时间短（1h）；小剂量3%~7.5%高渗盐容液有回渗扩容、增加碱储纠正酸中素的作用，但必须注意细胞脱水等副作用。生理盐水通常1000~1500ml/L。 胶体液：血浆增量剂（高分子量8万以上产品），如中分子右旋糖酐、706代血浆、菲克雪浓等，可维持扩容效果6h以上；必要时输入一定量的全血全氟化碳（血细胞比容低于30%时）、血清白蛋白和血浆。 水份：5%Glucose补充生理需要量。 新的复苏原则： 根据严重休克三个不同阶段的病理生理特点，采用不的复苏原则和方案。 第一阶段为活动性出血期 从受伤到手术止血约8h, 特点是急性失血或失液。治疗原则主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5:1，血红蛋白和血细胞比容分别控制在100g/L和0.30。这一时期不主张用高渗盐溶液、全血和过多的胶体溶液。 第二阶段为强制性血管外液体扣押期 为伤后1~3天，特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液进入组织间，出现全身性水肿，体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受情况下积极复苏，维持足够的有效循环血量。此期也不主张用过多的胶体液及大量的利尿剂（尚有外渗），尿量控制在20~40ml/h，关键是补充有效血量。 第三阶段为血管再充盈期 为伤后3~10天，特点是机体功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减少输液量。同时在心、肺功能监护下可利用利尿剂。 传统的液体复苏最终标准是恢复血压、心率和尿量，但许多严重创伤休克患者最终仍难免死亡。 近年来对活动性出血的病人有人建议采用限制性液体复苏—低压、延迟、低温复苏。即在活动性出血休克早期，尽快明确出血的部位并手术治疗，在手术止血前仅输注少量液体维持生命，维持低血压可减少失血量，避免因大量输液后外渗加重组织水肿 。只适合于躯体穿通伤的健康青壮年病人，不适合钝性损伤病人、老年病人和需经长途运输的病员。 限制性液体复苏尚需解决的问题： ①限制性液体复苏阶段最适当的灌流压（临界血压）和可持续的时间； ② 最适当的液体组成； ③ 心脏停搏 克氏外科中提出早期合理的液体复苏指标为： ①平均动脉压60~80mmHg； ② PCWP（肺毛细血管楔压）维持15~18 mmHg； ③保持SVO2 （混合静脉血氧饱和度）65%~70%； ④使氧释放不依赖氧耗。 近年提出一些复苏标准，包括氧供应和氧消耗（DO2、VO2）超常值标准、乳酸、碱缺失和胃肠粘膜内pH等，复苏的目的是在24h内将这些反映组织灌流的指标到恢复正常水平。 Shoemaker（1987）提出严重创伤性休克、脓毒性休克患者DO2、VO2超常值复苏标准是：DO2 ＞600ml/min.m2、VO2＞170 ml/min.m2 、CI＞4.5L/min.m2 . , 实验结果和临床表明，获DO2、VO2超常值复苏的创伤性休克病人存活率为96%，未获的存活率为67%；Tuchschmidt等人用此标准复苏脓毒性休克患者，获DO2、VO2超常值复苏的存活率为96%，未获的存活率为26%。  提高DO2、VO2 的常用方法： ① 扩容，提高有效循环血量； ② 使用正性肌力药物：如多巴胺（常用中、小剂量）、多巴酚丁胺等； ③ 对多巴胺无效或者高动力型休克患者应用血管收缩剂：肾上腺素、去甲肾上腺素、苯丙肾上腺素。参考剂量：肾上腺素0.04~1.0μg/kg/min, 去甲肾上腺素0.01~2.0μg/kg/min、苯丙肾上腺素0.5~8.0μg/kg/min, 多巴胺2.5~6/kg/min。 ④ 改善通气及呼吸功能 充分供氧情况下，PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg时需用呼吸机辅助呼吸，维持血氧饱和度90%以上。 3 积极处理原发病 在尽快恢复有效血容量后，及时找出引起休克的病因作手术处理，有时即使病情尚未完全稳定，也要在抗休克的同时进行针对病因的手术，如存在内脏大出血、坏死肠袢等。 ? 4???纠正酸碱平衡失调 轻度代谢性酸中毒常可缓解不需补碱