医疗保险结算方式分析与探讨.pdfVIP

社保论坛 TIANJ IN SOCIAL IN SU RANCE 医疗保险结算方式 分析 与 探讨 ◇文/天津市社会保险基金管理中心医疗保险结算中心课题组 加强医疗保险基金支出管理， 算方式。现结合七年来的实践，对 行模式的变化而变化。 有效使用医疗保险基金，确定科学 医疗保险结算方式进行分析总结 医疗保险结算方式直接影响 合理的医疗费用结算模式，是医疗 和探讨。 医疗服务提供方的医疗行为，对费 保险制度改革的重要内容。天津市 用控制、资源配置、医疗质量以及 城镇职工基本医疗保险制度自 一、医疗保险结算方 服务过程中的效率、公平产生明显 2001年11月启动至今，运行平稳， 式概述 的导向或制约作用。制定科学合理 职工基本医疗得到有效保障。我们 医疗保险结算方式是指社会 的结算方式，要根据不同结算方式 也一直在结算方式上进行探索和尝 保险经办机构支付属于基本医疗 的适用性和利弊，针对统筹基金和 试，从医保制度启动初期采用的项 保险范围内的医疗服务实际发生 个人账户的不同管理特点，充分考 目审核后付制的住院费用结算方 费用的方式，即对医疗服务提供方 虑实际情况和管理条件，确定结算 式，到实行总额预付结合病种付 的付费方式。它随着医疗保险制度 标准和管理审核措施。 费、按项目付费结合病种付费的结 改革的不断深入以及医疗保险运 目前通用的支付结算方式主 12 社保论坛 TIANJ IN SOCIAL IN SU RANCE 要有按服务项目付费、按服务单元 支付给医疗机构费用的一种方式， 率，导致医疗服务提供者缺乏工作 付费、按病种付费、按总额预付付 属于 “预付制”。医疗机构诊治病 积极性。 费和按人头付费五种。 人时是否盈利及盈利多少取决于 （五）按人头付费 （一）按服务项目付费 病种标准费用与病人实际住院费 社保经办机构每月或每年按 社保经办机构按医疗机构提 用的差额。 医院或医生服务的人数和规定的 供服务的项目和数量，支付医疗费 按病种付费对医院的补偿比 收费定额，预付给服务提供方一笔 用的形式，简称项目付费。这种支 较合理，能激励医院提供更有效 固定的费用。在此期间，供方提供 付方式属于 “后付制”，即先发生 和高质量的服务，促进医院加强 合同规定范围内的一切医疗服务， 医疗服务行为，再按不同项目单价 内部管理；有利于医院、参保人、 不再收费。按人头付费属于 “预付 结算付费，是最为传统的支付制 社保经办机构共同控制医疗费用 制”。因有较强的定额约束，可增 度。目前我国大多数地区采用该方 的过快增长。但此种付费方式也有 强医院主动控制费用的意识，医疗 法结算费用。 一些缺点：目前病种费用标准的制 费用支出的总量容易控制；管理成 按服务项目付费操作比较简 定并不完全科学、合理；医疗机构 本比较低，操作简便。但可能会诱 单，适应性、灵活性强，便于开展 可能会为了降低成本而损害医疗 使医疗服务提供方选择低风险参 实行，利于医学科技成果的及时应 质量；对医疗费用超过定额标准的 保人群，推诿疑难重症病人，导致 用和服务项目的不断更新。但是， 危重急症病人，医院可能会出现推 服务量不足，服务积极性下降等情 这种方式对医疗费用开支约束性 诿现象。 况；医