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疟疾病例个案调查表 顺序编号： 卡片编号： 一、 一般情况 1.户籍所在地： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村； 2.现住址： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村； 3.户主姓名： ； 4.患者姓名： ； 联系电话： ； 5.性别：男 女； 6.年龄： 周岁； 7.职业：学龄前儿童 学生 农牧民 渔船民 工、商业 其他； 8.文化程度：学龄前儿童 文盲 小学 初中 高中 大专以上； 9.患者家中有无防蚊设施：全无 蚊帐、纱门、纱窗 纱门、纱窗 蚊帐、纱窗 蚊帐、纱门 纱窗 纱门 ⑧蚊帐； 10.患者是否有使用蚊帐习惯：是 否； 11.患者是否有露宿习惯：是 否。 二、本次发病情况 12..发病地点是否国外：是 否； 如选“是”， 国外发病地点： 如选“否”，国内发病地点： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村； 13.发病日期： 年 月 日； 14.初诊日期： 年 月 日； 15.初诊单位：省综合医院 市县综合医院 乡镇卫生院 ④村卫生室 ⑤个体医生 ⑥其他； 16.主要临床表现：持续发热 隔天发热 发热不规则； 17.本次发病诊断方式：临床诊断 实验室诊断(镜检、快速诊断等) 抗疟疾试疗有效 ④其他； 18.血检疟原虫日期： 年 月 日； 19.镜检结果：检查阴性 不明 混合感染 ④三日疟原虫 ⑤恶性疟原虫⑥间日疟原虫 ⑦未检； 20.本次发病是：复发 初发； 21.病情程度：危重（有昏迷等凶险症状） 重（住院治疗） 轻（门诊治疗）； 22.并发症：是 否 如选“是”，并发症名称： 23.病例是否死亡：是 否。 三、本次治疗情况 24.抗疟药试治：是 否； 如选“是”，试治方法： 25.治疗药物名称： ； 26是否全程足量（正规）治疗：是 否； 27.住院治疗： 是 否。 四、既往病史情况 28.曾患疟疾次数： ；（如为“0”请直接跳至30项） 29.最近1次患疟疾时间： 年 月； 发病地点是否国外： 是 否； 如选“是”，国外发病地点： 如选“否”，国内发病地点： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村； 当时抗疟治疗药品： 氯伯八日 氯喹和伯喹 其他； 治疗时间： 年 月； 治疗地点： 省 市 县（区） 乡(镇)； 当时治疗是否全程足量（正规）： 是 否； 是否进行清理治疗： 是 否； 是否进行休根治疗： 是 否。 五、传染源及传播途径调查 30.发病前10－30天内是否外出： 是 否；（如选择“否”请直接跳至31项） 外出地点： 省 市 县（区） 乡(镇)； 外出地是否疟区： 是 否； 外出天数： ； 住地是否有防蚊措施： 是 否； 31.近一月内家中是否有亲友来访： 是 否； （如选择“否”请直接跳至32项） 来访亲友地址： 省 市 县（区） 乡(镇)； 该地是否疟区： 是 否； 来访亲友留宿天数： ； 来访者一个月内发热史： 是 否； 来访者是否血检疟原虫：检查阳性 检查阴性 未检测； 32.患者家庭成员中有无发热病人： 是 否；（如选择“否”请直接跳至33项） 发热者是否血检疟原虫：检查阳性 检查阴性 未检测； 33.患者发病前15日内是否有输血史： 是 否； 34.本次发病的感染分类：本地人口本地感染 本地人口本省外地感染 本地人口外省感染 ④本省外地人口本地感染 ⑤外省人口本地感染 ⑥外省人口外地感染本地发病 ⑦境外感染。 调查人： 调查单位： 调查时间： 年 月 日