诊断学传与导异常4 .ppt

传导异常 大连医科大学附属二院 黄 丽 宏 传导异常 心脏特殊传导系统 传导阻滞 窦房阻滞 窦房阻滞 窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞的心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏，分两种类型 二度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 束支与分支阻滞 束支与分支阻滞 右束支阻滞 右束支阻滞 右束支阻滞 右束支阻滞 左束支阻滞 左束支阻滞 左束支阻滞 左束支阻滞 分支阻滞 左前分支阻滞 左前分支阻滞 左前分支阻滞 左前分支传导阻滞 左后分支阻滞 左后分支阻滞 左后分支阻滞 干扰与脱节 干扰与脱节 干扰与脱节 左前分支细长，支配左室左前上方，易发生传导障碍。左前分支阻滞时，主要变化在前额面，其初始向量朝向右下方，在0.03s之内经左下转向左上，使此后的主向量位于左上方 左前分支阻滞的心电图表现：①心电轴左偏在-30°-90°，以等于或超过-45 °有较肯定的诊断价值；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS型， Ⅲ 导联S波大于Ⅱ导联S波；Ⅰ、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于Ⅰ导联的 R波；③QRS时间轻度延长，但＜0.12s 左后分支粗，向下向后散开分布于左室的膈面，具有双重血液供应，故左后分支阻滞比较少见。其心电图表现：①心电轴右偏在+90°- +180°，以超过+120 ° 有较肯定的诊断价值；②Ⅰ、aVL导联QRS波呈rS型，Ⅲ、aVF导联呈qR型，且q波时限＜0.025s；Ⅲ导联R波大于Ⅱ导联R波；③QRS时间＜0.12s。临床上诊断左后分支阻滞时应首先排除引起心电轴右偏的其它原因 心肌和心脏传导组织的兴奋性都具有不应期这一特征。落在有效不应期的激动不能引起心肌兴奋，落在相对不应期的激动虽能引起心肌兴奋，但兴奋的传导较慢 正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，因而对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导，这种现象称为干扰 * * 传导阻滞 1 干扰与脱节 2 传导阻滞的病因可以是传导系统的器质性损害，也可能是迷走神经张力增高引起的功能性抑制或是药物作用及位相性影响。心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞和室内阻滞 按阻滞程度可分为一度（传导延缓）、二度（部分激动传导发生中断）和三度（传导完全中断）。按传导阻滞发生情况，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性 1 常规心电图不能直接描记出窦房结电位，故一度窦房阻滞不能观察到。三度窦房阻滞难与窦性停搏鉴别。只有二度窦房阻滞出现心房和心室漏搏（P-QRS-T均脱漏）时才能诊断 2 窦房传导逐渐延长，直至一次窦性激动不能传入心房，心电图表现为PP间距逐渐缩短，于出现漏搏后PP间距又突然延长呈文氏现象，称为二度Ⅰ型窦房阻滞，此应与窦性心律不齐相鉴别 3 在规律的窦性PP间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性PP间距的倍数，此称二度Ⅱ型窦房阻滞 心房内有前、中、后三条结间束连接窦房结与房室结，同时也激动心房。连接右房与左房主要为上房间束（系前结间束的房间支，又称Bachmann束）和下结间束。房内阻滞一般不产生心律不齐，以不完全性房内阻滞多见，主要是上房间束传导障碍 心电图表现为P波增宽≥0.12s，出现双峰，切迹间距≥0.04s，要注意与左房肥大鉴别。完全性房内阻滞少见，其产生原因是局部心房肌周围形成传入、传出阻滞，引起心房分离。心电图表现为：在正常窦性P波之外，还可见与其无关的异位P’波或房颤波或房扑波，自成节律 房室传导阻滞是临床上常见的一种心脏传导阻滞。通常分析P与QRS波的关系可以了解房室传导情况。房室传导阻滞可发生在不同水平：在房内的结间束（尤其是前结间束）传导延缓即可引起PR间期延长；房室结和希氏束是常见的发生传导阻滞的部位 若左、右束支或三支（右束支及左束支的前、后分支）同时出现传导阻滞，也归于房室传导阻滞。阻滞部位愈低，潜在节律点的稳定性愈差，危险性也就愈大。准确地判断房室传导阻滞发生的部位需要借助于希氏束电图。房室传导阻滞多数是由器质性心脏病所致，少数可见于迷走神经张力增高的正常人 心电图主要表现为PR间期延长，在成人若PR间期＞0.20s（老年人PR间期＞0.22s ）或对两次检测结果进行比较，心率没有明显改变而PR间期延长超过0.04s，可诊断为一度房室传导阻滞。 PR间期可随年龄、心率而变化，故诊断标准需相适应 ①二度Ⅰ型房室传导阻滞：表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直到1个P波后脱漏1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩