杜友权腰椎退变、慢支.docVIP

入 院 记 录 姓名 性别： 杜友权 男性 职　　业： 家庭住址： 农民 灌南县张店镇孟庄村 年龄： 52岁 入院时间： 2013-08-17 16:30 籍贯： 　　　江苏 记录时间： 2013-08-17 18:00 婚姻： 已婚 病史陈诉: 患者 民族： 汉族 可靠程度: 可 靠 主 诉：反复腰痛伴右下肢放射4天年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，。 格 检 查 T：36.5℃ P：80次/min， R：18次/min， BP:130/90mmHg 发育良好，营养可，表情自如，精神可，抬人病房。全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌，蜘蛛痣，全身浅表淋巴未触及肿大。头颅无畸形，发质黑，有光泽。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，等圆，对光反射好。听力正常。唇红，咽不充血，扁桃体不大。颈部对称，无强直，无颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺正常，无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤对称，呼吸活动度对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，两肺叩诊清音，呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩音，语音传导正常。心尖搏动正常，无震颤，心率：80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病例性杂音。腹部外形正常，腹式呼吸，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无包块，肝脾肋下未及无压痛，肠鸣音正常，无血管杂音。生理反射存在，病理反射未引出。脊柱活动受限，侧凹，有压痛叩击痛。四肢活动自如，双下肢无明显水肿，外生殖器及肛门未查。 实验室及器械检查 理化检查： WBC：12.8/L N：68.9%，L：22.8%， HB:147g/L 。 入院诊断：1.腰椎退变 2.慢性支气管炎 医师签名：郭佳宏 首次病程记录 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2013-08-17 17:00 患者因‘反复腰痛伴右下肢放射4天年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，。T：36.5℃ ； P：80次/min； R：18次/min；BP:130/90mmHg 。发育良好，营养可，表情自如，精神可，抬人病房。双侧瞳孔等大，等圆，对光反射好。甲状腺正常，无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。呼吸运动对称，语颤对称，呼吸活动度对称，两肺叩诊清清，呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩音。心尖搏动正常，无震颤，心率：80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病例性杂音。腹软，全腹无包块，肝脾肋下未及无压痛，肠鸣音正常，无血管杂音。生理反射存在，病理反射未引出。四肢无异常，脊柱活动受限，侧凹，有压痛叩击痛。四肢活动自如，双下肢无明显水肿。 辅助检查: WBC/L N：68.9%，L：22.8%， HB:147g/L 初步诊断：1.腰椎退变；2.慢性支气管炎。 诊断依据：因“反复腰痛伴右下肢放射4天WBC：12.8/L N：68.9%，L：22.8%， HB:147g/L。 三．诊疗计划： 1．进一步完善相关检查； 2．抗炎，止咳化痰及对症治疗。 郭佳宏 2013-08-18 08：30 张德国业务院长查房 今日张德国业务院长查房，获悉病史，患者诉腰部疼痛，仍有咳嗽、咳痰，体温正常，一般情况好，神志清楚，无发热，恶心呕吐。今日予抗炎、止咳化痰及对症治疗。 郭佳宏 2013-08-20 08：30 今日查房，患者诉疼痛好转，仍有咳嗽、咳痰，体温正常，一般情况好，查体：神志清楚，心肺听诊无异常，腹（-），今日予抗炎、止咳化痰及对症治疗。